Anesteesia oftalmoloogias

Selles praktilise anestesioloogia valdkonnas tuleb sageli tegeleda varases lapsepõlves või seniilsusega patsientidega ja seetõttu ka vastavate anesteesiaprobleemidega. Selliste patsientide nägemishäirete esinemisel on reeglina peamine patoloogia, näiteks suhkurtõbi, lihasdüstroofia, Downi tõbi. Anesteesia oftalmoloogias peaks pakkuma silma liikumatust, säilitades samal ajal madala silmasisese rõhu (IOP) ja hoides ära silma väliste lihaste lihaspinget, köha, iiveldust ja oksendamist. Intraokulaarsete operatsioonide puhul, vastupidiselt silmasisesele operatsioonile (näiteks strabismuse korrigeerimine), pööratakse erilist tähelepanu silmasisese rinnanäärme stabiliseerumisele.

Probleemid

1. Hingus. Silma otsene lähedus hingamisteedele nõuab enamikul juhtudel intubatsiooni, mis võimaldab kirurgil tagada hea kirurgilise juurdepääsu, samuti normaalse karbiumi vahelduva positiivse rõhuga ventilatsiooni tõttu.

2. Silmasisene rõhk. Tavaliselt on see 16 + 5 mm Hg. Tootmismahu ja vedeliku äravoolu, samuti klaaskeha mahu hindamiseks on vajalik pidev silmasisese rõhu jälgimine. Samad tegurid, mis mõjutavad ICP taset, võivad RIP-i lühikese aja jooksul muuta. Näiteks süstoolse vererõhu korral alla 90 mmHg. IOP väheneb. Vältida tuleks veenide stagnatsiooni (patsiendi asend, köha, pinged), samuti veresoonte laienemist, mis on seotud kõrgendatud PaCO2 sisaldusega. Need kiiresti toimivad tegurid häirivad koroidi mahulist verevoolu, mis on tihedalt seotud IOP-iga.

Larüngoskoopia ja intubatsiooni teostamisel täheldatakse silma siserinde olulist suurenemist, eriti kui need on rasked.

3. Ava silm. Anesteesia peamine tingimus on vältida silmasisese silma suurenemist operatsiooni silmasisese staadiumi korral, kuna see võib põhjustada klaaskeha aegumist. Suksametoonium suurendab silmasisese silmuse rõhku 7–12 mm Hg võrra, eriti kui seda manustatakse kiire induktsiooni ajal reaktiivjoaga (mida tuleks vältida). Võimaluse korral on parem operatsioon edasi lükata kuni mao spontaanse tühjenemiseni. Alternatiivina võib kasutada kiiret induktsiooni mittedepolariseerivate lihasrelaksantidega. Aspireerimise ohu korral tuleks vajalikud ennetusmeetmed võtta õigeaegselt..

4. Okulokardi refleks toimub operatsiooni erinevatel etappidel, kuid enamasti silmamuna väliste lihaste veojõu ajal. Refleks avaldub bradükardia, emakaväline või sõlmeline rütm. Afferentne impulss läbib tsiliaarganglioni kolmiknärvi visuaalsesse ossa ja seejärel läbi gangliongaaside neljanda vatsakese tundlikku tuuma. Efektiivne rada asub läbi vagusnärvi. Bradükardia tekkimisel palutakse kirurgil peatada lihaste veojõud. Arütmia saab elimineerida atropiini intravenoosse manustamisega; samal ajal tuleks hinnata anesteesia sügavuse piisavust. Ennetusmeetmete sobivus on vaieldav..

Anesteetiline juhtimine

Hindamine ja eelravi

Esiteks tuleks arvesse võtta varases lapsepõlves või seniilsusega patsientide anesteetilisi probleeme. On vaja, et sedatsioon oleks suunatud ärevuse kaotamisele, iivelduse ja oksendamise ennetamisele, mis väldiks silma sisenemise suurenemist. Täiskasvanud patsientidele on välja kirjutatud bensodiasepiinid (ROP-i õrnalt langetav) ja antiemeetikumid. Tavaliselt pole valu tugev, seetõttu tuleb opioidid ära visata. Lastel kasutatakse sagedamini prometasiini või atropiini..

Anesteesia

1. Piirkondlik anesteesia. Kõiki rutiinseid oftalmoloogilisi operatsioone saab teha piirkondliku tuimestusega. Vajalik on patsiendi hoolikas valimine ja operatsioonijärgne jälgimine. Kõik silma tundlikud närvid lähevad tsiliaarse ganglioni taha. Retrobulbaari blokaad viiakse läbi, kui silmad on pööratud sissepoole ja väljapoole. Orbiidi alumisest välisnurgast juhitakse silma suuruselt 25. nõel silma tagumise pinna poole, kuni silm tõmbleb. Seejärel lisatakse 2 ml 2% lidokaiini lahust. Komplikatsioonidest ilmneb retrobulbaarne verejooks, mis põhjustab eksoftalmosid, okulokardi refleksi, lokaalanesteetikumi intravenoosset või subaraknoidset manustamist. Ametokaiin viiakse konjunktiivikotti. Samuti tuleks blokeerida silma ümmargune lihas (sisendatud kraniaalnärvide VII paari harust); see saavutatakse 6 ml 2% -lise lidokaiini lahuse lisamisega.

2. Üldine anesteesia. Kõik induktsiooniks kasutatavad anesteetikumid, välja arvatud ketamiin, põhjustavad silmasisese rõhu langust. Kõik sissehingatavad anesteetikumid, välja arvatud dilämmastikoksiid, madalamat silma sisenemist (enfluraan 30%). Dilämmastikoksiid suurendab silmasisaldust, eriti kui silmaõõnes on õhk või väävelheksafluoriid, mida kasutatakse võrkkesta mõnes operatsioonis, sealhulgas selle eraldamiseks.

Mittedepolariseerivad lihasrelaksandid mõjutavad küll silma sissetungimist vähe, kuid kuraraad võib seda pisut vähendada..

Suxamethonium'i kasutamisest tingitud silmasisese rõhu suurenemist saab mõnevõrra korvata atsetasolamiidi või beetablokaatorite kasutuselevõtuga. Kui patsiendid võtavad ökotiopaati sisaldavaid silmatilku, võib suksametooniumiga tekkida pikaajaline apnoe. Need tilgad sisaldavad fosfororgaanilisi ühendeid, mis pärsivad koliinesteraasi ja mida kasutatakse glaukoomi ravis..

Muud IOP suurenemise põhjused on hüperkarbia, hüpokseemia, köha, pinged ja suurenenud CVP. Soovitatav on kapnograafia.

Opioididel on vähene mõju ROP perioperatiivsele tasemele, kuid piisav anesteesia sügavus hoiab selle madalal tasemel. Induktsiooni ajal nõrgendavad nad larüngoskoopia ajal RIP-i tõusu mõju. Lidokaiini intravenoosne manustamine annuses 1,5 mg / kg pärsib ka survereaktsiooni.

Kui vaatamata piisavale anesteesiale suureneb hüperkarbia või hüpertensiooni puudumine ja silma sisemuse hea venoosse väljavoolu esinemine, võite proovida seda vähendada mannitooli intravenoosse manustamisega annuses 1 g / kg. Kateeter tuleks põiesse sisestada. Mannitool hakkab toimima 20 minutit pärast manustamist.

Operatsioonijärgne periood

Anesteesia tunnused oftalmoloogias

A.S. Filichkin, V.Yu. Grišajev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Filiaal nr 1 "Oftalmoloogiline kliinik" GBUZ GKB neid. S.P. Botkina DZM

Anesteesial oftalmoloogilise operatsiooni ajal on oma eripära. Need toimingud erinevad kirurgilise seadme mahu, trauma ja omaduste poolest. Sellest lähtuvalt muutub ka anesteesia metoodika. Samuti tuleb arvestada, et oftalmoloogias kasutatakse mikrokirurgilist tehnikat, mis eeldab patsientide ideaalset immobiliseerimist (tööks mikroskoobi all). Enamik oftalmoloogias opereerivaid patsiente on eakad ja seniilsed ning kaasuva patoloogia esinemine on selle patsientide kategooria jaoks tüüpiline. Anesteesia meetodi valimisel võetakse arvesse neid ja muid tegureid..

Vähem traumaatiliste operatsioonide (katarakti ekstraheerimine jne) läbiviimisel piisab tavaliselt tilgutusanesteesiast. Kirurgilise sekkumise mahu laiendamisel rakendame täiendavat piirkondlikku blokaadi. Kõige sagedamini on see näonärvi harude blokeerimine. Toime on piisav anesteesia ja akineesia, pupilli suuruse reguleerimine ja silma hüpotensioon. Viimasel ajal on valuvaigisti komponendina üha enam kasutatud retrobulbaari ja eriti subtenoonide blokaadi. Nende tehnikate kombinatsioon ja näonärvi harude blokeerimine suurendab anesteesia efektiivsust.

Vajadusel läbivad patsiendid analgeesia. Ramsay on sobiv sedatsiooni tase III-IV. Peame seda põhimõtteliseks küsimuseks, kuna ravimite sedatsioon on dünaamiline protsess, kuid kaugelt pole alati võimalik ennustada, kuidas konkreetne patsient sellele reageerib. Kui kaotate kontrolli vajaliku uimasti sedatsiooni üle, peaks anestesioloog suutma olukorda normaliseerida ja vajaliku taseme taastada, kuid seda pole alati võimalik koheselt teha. Teadvuse depressioon uimastiga, ebapiisav spontaanne hingamine - see on see, mis meil antud juhul on. Maskeeritud mehaaniline ventilatsioon (mehaaniline ventilatsioon) on selle probleemi lahendus, kuid tuleb arvestada kirurgilise sekkumise piirkonda. Operatsioonitabeli eesotsas on silmaarst, see tähendab, et operatsiooni kulg on igal juhul häiritud. Seetõttu eelistatakse sellistes rasketes olukordades meetodit koos hingamisteede proteesimisega.

KETN-i (kombineeritud endotrahheaalne anesteesia) läbiviimisel eelistame hingetoru intubatsiooni. Kasutame kõri maske palju harvemini ja sagedamini hingetoru raskekujulise intubatsiooni alternatiivina. Muidugi muudavad selle tehnika väga atraktiivseks vähem hingamisteedesse tungimist, vähem refleksogeensust, paigaldamise lihtsust ja kergust, niinimetatud intubatsiooni järgselt sündroomi ilmingute puudumine. Vaatamata kõri maski kõigile eelistele zidotrahheaaltoru ees, pooldab meie valik viimast. Tõepoolest, lisaks üldtuntud puudustele seisime silmitsi mitu korda ka kirurgide tegevusest tuleneva vooluringi survestamisega. Operatsiooni ajal nihutas mask kirurgi (seda loomulikult tahtmatult), mehaaniline ventilatsioon muutus ebaefektiivseks ja tehti hingetoru hädavajalik intubatsioon. Endoskoopilise teenuse puudumine filiaalis, see tähendab võimetus kasutada kiudoptilist tehnoloogiat, mõjutab ka hingamisteede avatuse säilitamise meetodi valikut.

KETN viiakse läbi traumaatiliste operatsioonide ajal: enukleatsioon, sklera episkleraalne täitmine, strabismus-operatsioon. Võrkkesta eraldumise kirurgiline ravi vitreoretinal meetodil hõlmab ravi mitut etappi. Primaarse kirurgia anesteesia meetod - KETN.

Onkoloogilised oftalmoloogilised operatsioonid viiakse läbi 1. haru alusel. Enamik neist toimingutest viiakse läbi KETNi raames. Tahaksin rääkida oftalmoloogias anesteesia ühest tunnusest. Iirisel tehtud operatsioonide ajal, silmalaugude plastilise kirurgia ajal kasutab kirurg õhukest õmblusmaterjali 6: 0, 7: 0, 8: 0. Kui operatsiooni lõpus reageerib patsient endotrahheaaltorule, köhatab, tunneb oksendamishimu, siis on oht operatsioonijärgse haava õmbluste erinevuste tekkeks, s.t ärkamine pärast anesteesiat peaks olema sujuv. Sellistel juhtudel kasutame tehnikat “unes ​​ekstub”. Hingetoru ekstubatsioon viiakse läbi uimasti seisundi ajal, enne piisava iseseisva hingamise, teadvuse taastamist ning köha ja neelamisreflekside taastamist viiakse läbi maski ventilatsioon..

Operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine oftalmoloogiliste operatsioonide ajal ilmneb sagedamini kui teiste organite ja süsteemide operatsioonide ajal. Oftalmoloogias töötades peab anestesioloog seda funktsiooni arvestama, eriti erakorraliste toimingute tegemisel. Igasugust erakorralist patsienti peetakse täis kõhuga patsiendiks. Silmavigastuste korral usutakse, et patsiendil on kõht täis, isegi kui ta ei söönud mitu tundi pärast vigastust. See range lähenemisviis on tingitud asjaolust, et trauma põhjustatud valu ja ärevus aeglustavad märkimisväärselt maosisu evakueerimist. Sellega seoses kerkib esile dilemma: silmakahjustuse korral võrreldakse silmasisese rõhu rõhku õhurõhuga, seetõttu avaldab ükskõik milline RIP-i suurendav tegur ravile negatiivset mõju, kuid peaaegu kõik tuimastamise protseduurid, mille eesmärk on aspiratsiooni vältimine (naso või orogastraalne kõla, vastuvõtt) Sellick) IOP suurenemine. Antiemeetikumide kasutuselevõtt ei anna absoluutset garantiid. Kui kompromissi ei ole võimalik leida (oodake, kuni mao sisu evakueerub, rakendage piirkondlikku tehnikat teadvust välja lülitamata), peaks prioriteediks olema aspiratsiooni vältimine, isegi silma seisundi kahjustamiseks..

Tulevikus on kavas viia läbi mehaanilise ventilatsiooniga gaasianesteesia ja TBA (täieliku intravenoosse anesteesia) võrdlusuuring, mis optimeerib üldnarkoosi läbiviimist oftalmoloogiliste operatsioonide ajal.

Gaasianalüsaatoritega eraldamise tagamisel eeldatakse võimalust viia KETN läbi desfluraani abil. Hea kontrollitavus ja madal kardiotoksilisus võimaldavad meil kaaluda desfluraani valitud ravimina anesteesia läbiviimisel samaaegse kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel. Oftalmoloogias, nagu eespool mainitud, opereeritakse suurt hulka eakaid ja seniilseid patsiente, just nendel patsientidel täheldatakse sageli kaasuvat kardiovaskulaarset patoloogiat.

Anesteesia oftalmoloogias

Anesteesiat kasutatakse oftalmoloogias üsna sageli mitmesuguste protseduuride ajal. Paljudele näib tundlikkust vähendavate ravimite kasutamine olevat midagi lihtsat, mis ei vaja individuaalset lähenemist. See ei ole tõsi.

Näidustused anesteesia kasutamiseks oftalmoloogias:

1. Vajadus silmade stabiilse asendi järele operatsiooni ajal;
2. Silmasisese rõhu reguleerimine;
3. Suurenenud pisaravool;
4. Patsiendi vähenenud ärrituvus operatsiooni ajal;
5. Meetmete komplekti pakkumine stressi kohandamiseks operatsiooni ajal ambulatoorselt, kuna oftalmoloogilisi operatsioone tehakse harva püsivalt;
6. Suur hulk haigusi täiskasvanud patsientidel, imikute ohutus;
7. Närvisüsteemi häirete esinemise ennetamine.

Hiljuti kasutavad silmaarstid nägemise ravis kohalikku anesteesiat. Anesteesia on vedeliku tilkumine silma konjunktiivikotti, mille tulemusel immutatakse pehmeid kudesid.

Kuna sellise anesteetikumi kasutuselevõtt ei nõua keerukaid toiminguid ja anestesioloogi olemasolu, tuleb operatsiooni täitev kirurg selle ülesandega iseseisvalt hakkama. Sellistel juhtudel osaleb anestesioloog protseduurides, mis vähendavad elundite ärrituvust ja kõrvaltoimeid, mis tekivad valuvaigistite manustamisel..

Selliste manipulatsioonide läbiviimisel on anestesioloogi kohustus vältida refleksihäirete teket. Selle efekti saavutamiseks kasutab arst antipsühhootilisi ravimeid, näiteks atropiini. Harvadel juhtudel kasutatakse ennetamiseks narkootilisi aineid sisaldavaid ravimeid.

Kohalikku tuimastust antakse noorukitele ja täiskasvanud patsientidele, kes ei kannata vaimsete häirete all. Silmaarstid kasutavad üldanesteesiat ainult viimase abinõuna: luustruktuuri kahjustuste korral, samuti onkoloogiliste operatsioonide ajal.

Antipsühhootiliste ravimite kasutamine sobib patsientidele, kellel pole probleeme kohaliku anesteesia seedimisega. Hoolimata nendest näidustustest soovib arstide sõnul enamik patsiente operatsiooni üldnarkoosis. Nende arvates on see suuresti tingitud hirmust operatsiooni ees.

Atropiini otsene manustamine konjunktiivikotti on seotud teatava riskiga. Kui patsiendil on glaukoom, kasutatakse enne anesteesia esilekutsumist pilokarpiini. See viiakse konjunktiivikotti. Seega on silmaoperatsiooni ja muude kirurgiliste protseduuride ajal võimalik vältida silmasisese rõhu suurenemist. Hüpertensioon on selliste protseduuride ajal üks kõige ebasoovitavamaid tüsistusi..

Selle vältimiseks operatsiooni ajal ei tohiks patsient põnevil olla. Ta peaks vältima köhimist ja muid toiminguid, mis võivad põhjustada hüpertensiooni. Anestesioloog peab tegema kõik endast oleneva tagamaks, et patsient ei ületaks silmasisese, silma sisemise ja üldise rõhu norme.

Endotrahheaalne toru võib olla sobiv, kui anestesioloog on võtnud kõik ettevaatusabinõud riskide vältimiseks..

Silmasisese rõhu jälgimiseks on parim viis neuroleptanalgeesia. Sissejuhatav anesteesia ei tohiks olla järsk, kuid see tuleb kiiresti läbi viia. Selle ülesande täitmiseks on hea valik barbituraate. Kandke ravimeid neuroleptanalgeesia, atropiini, antihistamiinikumide jaoks. Atropiini annus arvutatakse patsiendi kaalu järgi - 0,01 mg. kilogrammi kohta.

Enne endotrahheaaltoru sissetoomist tuleb anesteseerida patsiendi ülemised hingamisteed. See saavutatakse pihustuspüstoliga rakendatud anesteetikumi abil. Enne seda saate ditiliini rakendada.

Pärast anesteesia esilekutsumist ja tuubi sisestamist ülemistesse hingamisteedesse kasutati anesteesia säilitamiseks neuroleptanalgeetilisi aineid. Kasutatakse ka mittedepolariseerivaid lihasrelaksante. Patsiendi enda hingetõmbed blokeeritakse. Parim on manustada ravimeid intravenoosselt..

Torud tuleb hingamisteedest eemaldada enne, kui nende kaitsefunktsioonid hakkavad taas toimima. Vastasel juhul on hüpertensioon võimalik..

Pärast operatsiooni lõpetamist süstitakse patsiendile rahustid. Nii pikendatakse patsiendi unest taastumist, see muutub järk-järgult.

Sisekeskkonna prolapss võib ilmneda hoolimata anestesioloogi rangetest reeglite järgimisest. Sellises olukorras auk silmamunas sulgub, manipulatsioonid ajutiselt lakkavad. Silmasisese rõhu suurenemise põhjustanud põhjused tuleks kõrvaldada. Lisaks kasutatakse osmootseid diureetikume. Anesteesia aste on suurenenud.

Refleksihäired

Silmamuna operatsiooni ajal tekkida võivate iseloomulike komplikatsioonide põhjus on südame (või okulokardi) refleks. See komplikatsioon võib ilmneda üldanesteesia ja kohaliku tuimestuse korral. Kuid esimesel juhul täheldatakse selle arengut sagedamini kui teisel.

Selle refleksihäire peamised põhjused on järgmised:

• Silmamuna liigne surve;
• Silma lihaste pinge;
• Intrabitaalne hemorraagia;
• Verevoolu järsk halvenemine silmamuna anumates.

Enamikul juhtudel tekib selle refleksi manifestatsiooni tõttu vagusnärvi mõju, mis saadab ajule signaali. Kuid võivad ilmneda ka sümpaatilised adrenergilised toimed..

Kõik need reflekside talitlushäired avalduvad siinusrütmi häirete manifestatsioonina või südame löögisageduse suurenemisena. Nagu ka järgmised südame rütmi rikkumised: südame või selle üksikute kodade enneaegne depolarisatsioon ja kokkutõmbumine; südame blokaad, mis rikub elektrilise impulsi läbiviimist kodadest vatsakestesse; südame aktiivsuse lakkamine koos bioelektrilise aktiivsuse kadumisega.

Nende rütmihäirete kõige tõenäolisem esinemine südamehaigustega (südameatakk, stenokardia, rütmihäired) patsientidel või südameglükosiidide kasutamisega sobivas ravis.

Nende komplikatsioonide korral operatsioon peatub, kui rütm on taastatud, saab operatsiooni jätkata. Puuduvad meetmed, mis takistaksid refleksihäirete teket. Toime säilitamiseks määravad patsiendid atropiini ja beetablokaatorid, mõnikord teevad silmamuna anesteesiat.

Anesteesia oftalmoloogiliste operatsioonide jaoks

Enamik oftalmoloogilisi operatsioone viiakse läbi kohaliku või kombineeritud tuimastuse all. Oftalmiliste operatsioonide üldanesteesia on näidustatud emotsionaalselt ebastabiilsetele patsientidele, lastele, vaimupuudega isikutele ning traumaatilistele ja pikaajalistele operatsioonidele (katarakti ekstraheerimine, orbitotoomia, silmasisene operatsioon ja ulatuslike haavade kirurgiline ravi).

1 silmamuna avamisega seotud operatsioonid (peamiselt katarakti ekstraheerimine) nõuavad maksimaalset vähendamist; silmasisene rõhk, mis vähendab ohtliku komplikatsiooni võimalust - klaaskeha prolaps. Lisaks on madal silmasisene rõhk vajalik paljude üsna keerukate manipulatsioonide läbiviimiseks samaaegselt katarakti ekstraheerimisega: 1 õmblus vikerkestale, silmasisese läätse implanteerimine. 1 Sellega seoses on 1-sisese oftalmoloogilise operatsiooni anesteetikumihalduse korral vaja välistada itoobipreparaatide kasutamine, mis suurendavad silmasisest rõhku.

”, Atropiini asemel on parem lisada premedikatsiooni metatsiin annuses 0,5–2,0 mg. Pärast esialgset tilgutamist pilo-1 2-karpiini lahuse silmadesse on lubatud atropiini kasutada kuni 0,3 mg. Silmasisese rõhu vähendamiseks 30 minutiga 1. Enne operatsiooni manustatakse 20–40 mg lasixi.

'1 Anesteesiasse süstimisel tuleks vältida pindmist.. ^ vesianesteesiat ja lihaste virvendust, mis ^ väliseid silma lihaseid haarates eeldab silmasisese rõhu suurenemist 6-8 mmHg. Art. See tingib vajaduse enne suktsinüülkoliini kasutamist subapnootilise annuse antidepolariseerivaid lihasrelaksante..

Anesteesia säilitamiseks kasutatakse tavaliselt dilämmastikoksiidi, antipsühhootikumide ravimeid, fluorotanit, barbituraate - silmasisese rõhu alandavaid ravimeid. Ketamiini kasutamine on lubatud ainult silmasisest rõhku vähendavate ainete (gangliolüütikumid, adrenolüütikumid) toimimise taustal. Anesteesia tehnika on järgmine. 30–40 minutit enne operatsiooni manustatakse 0,3 mg atropiini. Vahetult enne operatsiooni manustatakse sedukseeni intravenoosselt annuses 0,2 mg / kg ja seejärel ketamiini annuses 3,0 mg / kg. Pärast hingetoru intubatsiooni infundeeritakse intravenoosselt arfonaadi 0,1% -list lahust müopengia taustal või süstitakse fraktsionaalselt bensoheksooniumi (pentamiini), kuni vererõhk langeb 80–90 mm Hg-ni. Art. normotoonikas. Anesteesiat toetavad dilämmastikoksiid ja hapnik. Iga 10 minuti järel manustatakse 1,5 mg / kg ketamiini. Gangliolüütikumide kasutamine koos ketamiini anesteesiaga võimaldab mitte ainult vältida silmasisese rõhu tõusu, vaid ka vähendada seda 4–6 mm RT võrra. Art. algselt tasemelt. Kasutades seda tehnikat patsientidel, kellel kasutatakse glaukoomi, tuleb meeles pidada, et ganglioniblokaatoreid saab kasutada glaukoomi avatud nurga vormis. Suletud nurga korral võib pupillide laienemine, mida täheldatakse gangliolüütikumide kasutamise tagajärjel, mõnikord põhjustada silmasisese rõhu suurenemist,

Silmamuna operatsiooni ajal tuleks meeles pidada okulo-kardiaalse refleksi võimalust, mis väljendub südame rütmi rikkumises, bradükardias. Sel juhul peate operatsiooni katkestama ja süstima intravenoosselt 0,2-0,3 mg atropiini.

Pärast operatsiooni lõppu on oluline tagada anesteesia rahulik väljumine. On vaja välistada motoorne erutus, suurenenud reaktsioon endotrahheaalsesse torusse, köha, tung oksendada, kuna see põhjustab silmasisese rõhu järsku tõusu.

Nägemisdefektid on nüüd hõlpsasti kompenseeritavad, kasutades uusimaid vahendeid - läätsi või nägemise laserkorrektsiooni. Tänapäeval saab kontaktläätsi osta paljudes oftalmoloogilistes apteekides, kuid see on tõsine samm inimesele, kes selle kõigepealt otsustas. Pidage kindlasti nõu arstiga ja lähenege sellele küsimusele vastutustundlikult..

Anesteesia oftalmoloogias ja oftalmosurgias

Anesteesial oftalmoloogias ja oftalmoloogias on oma eripärad. Kõik oftalmoloogilised patsiendid jagunevad kolme põhirühma:

• Geriaatrilised patsiendid, kellel on palju kaasuvaid haigusi (südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, hingamissüsteemi patoloogia ja teised).
• Lapsed, sealhulgas vastsündinud: selles patsientide rühmas on silmakahjustuse nähud sageli mõne muu patoloogia sümptomiteks, näiteks nakkav (herpes simplex-viirus, punetised, toksoplasmoos) või kaasasündinud väärarengutega (ajuhaigused jne)..
• Erakorralised patsiendid: Sellesse rühma kuuluvad patsiendid on enamasti keskeas, kellel diagnoositakse võrkkesta irdumine, silmakahjustused ja muud patoloogiad.

Anestesioloogilise läbivaatuse protokoll oftalmoloogias enne anesteesiat hõlmab anamneesi, ravimeid, patsiendi füüsilist läbivaatust, rutiinseid uuringuid, täiustatud diagnostikat ja premedikatsiooni (sagedamini anksiolüüsi jaoks).

Anesteesia ja silmasisene rõhk

Tavaliselt on silmasisene rõhk 14 - 20 mm RT. Art. Pikaajalise suurenemise tõttu areneb sarvkesta läbipaistmatus, nägemisnärvi kahjustus ja rinnanäärme langus põhjustab klaaskeha hemorraagiat, võrkkesta irdumist.

IOP suurenemise põhjused võivad olla intubatsioon, hüpoventilatsioon, CVP suurenemine, pea mittefüsioloogilisest asendist tingitud venoosne väljavool, venitamine, köha, oksendamine, PDKV režiimi kasutamine mehaaniliseks ventilatsiooniks, ketamiini, suksametooniumkloriidi manustamine, anesteesia ebapiisav sügavus.

Rõhu languse põhjusteks on süsihappeanhüdraasi inhibiitorite (atsetolamiid), osmootsete diureetikumide, hüperventilatsiooni, O2 kontsentratsiooni suurenemise, rahustite, sissehingatavate anesteetikumide, trankvilisaatorite, barbituraatide, etomidaadi, propofooli kasutuselevõtt..

Anesteesia meetodid oftalmoloogias

Kohalik anesteesia

Selle meetodi valimise näidustuseks on patsiendi soov (võimaluse korral), lühikesed sekkumised, vajadus suhelda patsiendiga operatsiooni ajal, operatsioon ilma prognoositavate komplikatsioonideta.

Paikne anesteesia

Seda meetodit kasutatakse peamiselt USA-s, see on näidustatud vajaduse korral suhelda patsiendiga operatsiooni ajal.

Retrobulbaarne anesteesia

See viiakse läbi siis, kui silmamuna on fikseeritud, kuna tsiliaarne ganglion on välja lülitatud. Seda teostab kirurg. Anesteesia tehnika:

• Ettevalmistus - viiakse läbi nagu üldnarkoosis.
• Nõela sisestamine läbi alumise silmalau naha orbiidi distaalses ajalises kvadrandis alumise lõhe suunas.
• Silmalaugu liikuvus välistatakse koos täiendava infiltratsiooniga välisnurka, näonärvi väljumisalasse otse aurikli ette või süstimise teel zygomaatilisse luusse.
• Rõhk tehakse silmamunale okulopressoriga.
• Seda tüüpi anesteesia läbiviimiseks kasutatakse mepivakaiini ja bupivakaiini vahekorras 1: 1..

Retrobulbaarne anesteesia koos analgeesiaga (ooterežiim)

Seda kasutatakse stressist põhjustatud südame-veresoonkonna aktiivsuse häirete (arteriaalne hüpertensioon, arütmia) vältimiseks.

Seda tüüpi anesteesia tüsistused:

• Nägemisnärvi mööduvad kahjustused (lokaalanesteetikumide blokaadi korral) või püsivad otsese traumaatilise kokkupuute korral.
• Arteriaalne või venoosne verejooks orbiidil.
• Silmamuna perforatsioon silmasisese verejooksu või silmasisese süstimisega.
• Okulokardi refleksi takistamine.
• Kesknärvisüsteemi otsene kahjustus varre anesteesia ajal.
• Allergiline reaktsioon lokaalanesteetikumidele.
• Otseanesteetikumide otsene kokkupuude intravaskulaarse süstimise ajal: bradükardia, apnoe, kollaps, peaaju krambid, asüstool.

Ooteanesteesiat kasutatakse nii isoleerimata retrobulbaarse anesteesia korral ilma sedatsioonita kui ka valuvaigistamisega blokaadiks, mis on tingitud lokaalanesteetikumide ning hingamisteede ja vereringe depressioonist..

Para- või peribulbaarne anesteesia

Seda kasutatakse palju laiemalt kui eespool kirjeldatud meetodeid, kuna selle risk on väiksem. Kasutatud 24G nõel.

• Nõela sisestamine orbiidi alumise serva piirkonda külgmise ja keskmise kolmandiku piiril. Torkesuund on silma tagumise pooluse suhtes umbes 45 °.
• Silma fikseerimiseks, et vähendada silmamuna perforatsiooni ohtu, palutakse patsiendil keskenduda ühele punktile.
• Anesteetikumide segu lisamine, näiteks 3 ml 0,5% bupivakaiini lahust, 2 ml 2% lidokaiini lahust ja 300 RÜ hüaluronidaasi.

Võimalikud tüsistused: lühendatud nõela kasutamisega vähendatakse vastupidavuse kestvuse perforatsiooni ja nägemisnärvi kahjustuse riski võrreldes retrobulbaarse anesteesiaga. Ülejäänud komplikatsioonid on samad..

Üldine anesteesia

Endotrahheaalne anesteesia

Selle meetodi valimise näpunäited on vigastuse, patsiendi soovi või ärevuse vältimine, pärsitud, kontaktivaba patsient, ühe silma puudumine, varasemate sekkumiste komplikatsioonid, anesteesia pediaatrias, pikaajaline kirurgia.

Operatsioonivälised ja operatsioonijärgsed tunnused. Anesteesia taktika on kooskõlas täiskasvanute anesteesia põhireeglitega. Lihaste lõdvestamine: silmasisese sekkumisega viiakse sisse mittedepolariseerivad lihasrelaksandid (pankurooniumbromiid, vekurooniumbromiid, atrakuria besülaat). Analgeesia, kasutades intubatsioonianesteesiat või kõri maski koos remifentaniili sisseviimisega. Lühikese toime tõttu sobib ravim hästi kontrolli alla ja seda kasutatakse nägemisorgani kirurgilisteks toiminguteks. Operatsiooni ajal on võimalik anda piisavalt sügav anesteesia, et mitte seada ohtu sekkumise õnnestumist (suurenenud silmasisene silmus). Köhimise ja pingete vältimiseks on anesteesias vajalik ekstubatsioon. Patsient peab spontaanselt hingama ja saavutama vajaliku sissehingatava vedeliku koguse 300 ml.

Kõri mask

Selle anesteesiameetodi eelised: hemodünaamiline stabiilsus, köhimise ja pingutuse puudumine, kuna hingetoru ei ärrita, lõdvestamine pole vajalik, RIP-i kerge suurenemine, kasutusmugavus isegi anatoomiliste tunnustega. Puudused: lahtine ühendus kõrgsurvel IVL, aspiratsioonioht, raskused maski positsiooni parandamisel operatsiooni ajal.

Oftalmoloogias jälgimise raskused: pärast steriilse materjaliga katmist pole peapiirkonda pääsu, pimendamise kasutamine operatsioonitoas raskendab torude, voolikute, liigeste vaatlemist. Selle tulemusel on vaja vererõhu mõõtmist, EKG-monitori, pulsoksümeetriat, kapnomeetriat, relaksomeetriat..

Anesteesia sissejuhatus: on vaja võimalikult kiiresti jõuda sügava anesteesia faasi (IOP kontrolli all); 3 minutit enne intubatsiooni manustatakse IOP suurenemise vältimiseks lidokaiini 1–1,5 mg / kg. Elimineerimine anesteesiast: Hingamisteede kaitsmiseks kasutatakse Wendli või Guedeli torusid.

Operatsioonivälised ja operatsioonijärgsed tunnused. Võimalik on okulokardi refleks: see ilmneb silma väliste lihaste tõmbamise või silma survestamise tagajärjel, see ei lõpe kohaliku tuimestusega. Provotseerivad tegurid - hüpokseemia, hüperkapnia, stress. Sümptomid: kolmik-vagaalne refleks koos bradükardia ja südame rütmihäirete tekkega kuni AV blokaadini või asüstoolini; on võimalik ka tahhükardia ja kodade laperdus. Sümptomaatiline ravi.

Kokkuvõte: Anesteesia oftalmoloogias

Tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeerium

Venemaa kraadiõppe meditsiiniakadeemia

Anestesioloogide ja elustamise osakond

ANESTEESIA OPHTHALMOLOOGIAS

Teaduslik eriala: anestesioloogia ja intensiivravi

Moskva - 2010

Anesteesia tüübid oftalmorurgia korral

1. Tilgutusanesteesia jaoks mõeldud ravimi valiku kriteeriumid.

2. Regionaalse anesteesia tüübid

3. Blokeeri täitmine

4. Võimalikud tüsistused

5. Okulokardi refleks

1. Mõju silmasisesele rõhule

3. Anesteesia esilekutsumine

4. Anesteesia säilitamine ja intraoperatiivne jälgimine

5. Ärkamine ja ekstubatsioon

6. Üldise anesteesia tunnused mitmesuguste sekkumiste jaoks.

a. Silmakahjustuse tungimine.

b. Strabismuse operatsioon

c. Silma kontroll üldnarkoosis

Elu intensiivistumine tänapäevases ühiskonnas seab nägemisfunktsioonidele kõrgeid nõudmisi, mis põhjustab oftalmoloogias kirurgiliste sekkumiste arvu suurenemist. See nõuab mitte ainult ülitõhusate kirurgiliste ravimeetodite kasutuselevõttu, vaid esitab ka anesteetikumidele uued nõuded, võimaldades patsientide kiiret taastusravi [1]. Ideaalne anesteesia ei peaks andma mitte ainult head valuvaigistavat toimet, sellel peaks olema pikaajaline toime, see ei tohiks põhjustada kõrvaltoimeid ja funktsionaal-orgaanilisi muutusi, vaid peaks ka ennetama kirurgilise trauma tagajärjel põletiku teket.

Anesteesial oftalmoloogilises kirurgias on mõned omadused ja nõuded. [2]

Vältige silmapõhja refleksi

Silmasisese rõhu jälgimine

Teadmised ravimite koostoime kohta

Sujuv väljumine ilma iivelduse ja köhata.

Anesteesia tüübid oftalmoloogilises kirurgias

1. Kohalik tuimastus koos sedatsiooniga

2. Piirkondlik anesteesia

3. Üldine anesteesia

Kaasaegsetes silmaarstides võtavad silmamuna pindmiseks (tilgutiks) kasutatavad lokaalanesteetikumid diagnostilistes uuringutes, meditsiinilistes protseduurides, kirurgiliste ja lasersekkumiste ajal olulise koha. Viimastel aastatel on katarakti ja glaukoomi kirurgias tehtud edusammud võimaldanud silmamuna tilgutusanesteesiat kasutada iseseisva anesteesia meetodina või kombinatsioonis sedatiivide, subkonjunktiivi, peribulbaari ja silmasisese (intrakameralise) anesteesiaga [3]..

1. Tilgutusanesteesia jaoks mõeldud ravimi valiku kriteeriumid.

Tilkade anesteesia operatsioonide ravimite valimise peamine kriteerium on madal epiteeli toksilisus. Dicaini 0,5% ja 1% kasutamine ei ole soovitatav epiteeli väljendunud muutuste, selle kiire katkemise tõttu interventsiooni ajal ja düstroofsete seisundite sagedase arengu tõttu pärast operatsiooni, kuigi see ravim pakub püsivat anesteesiat. Kodumaistest uimastitest peetakse nendel eesmärkidel kõige vastuvõetavamaks 0,3% leokaiini, 2% lidokaiini ja 0,5% proparakaiini [4]. Nõuded tilkade lokaalanesteetikumidele oftalmoloogia erinevates valdkondades on oma eripära. Kirurgiliste ja laseroperatsioonide anesteesiaks on vaja kõrgema kontsentratsiooniga preparaate, mis põhjustavad silmamuna kudede pika ja sügava tundlikkuse kaotuse. Optomeetrias piisab valu parandamiseks pärast refraktsioonikirurgiat anesteetilise lahuse minimaalsest kontsentratsioonist, millel ei ole sarvkesta epiteelile toksilist toimet ja mis põhjustab madalat pinnaanesteesiat [5].

Praegu on kõige laiemalt kasutatavad: 0,25% –1,0% dicaine (tetrakaiin, amethocaine), 0,5% proparacaine (alkaine, Alcon, Belgium), 0,4% r-oxybuprocaine (inocaine, Promed exp. pvt., India), 2–4% lidokaiini (ksülokaiin, Astra, Rootsi), 0,5% –0,75% bupivakaiini (marcaine, Astra, Rootsi), 0,3% leokaiini (BioL, Venemaa ), 3-5% Trimekaiin (Venemaa), 2. lisa (tabel 1). [6]

Sedatsiooni tuleks kasutada ettevaatlikult. Sedatsiooni üledoos võib muuta patsiendi kergesti kontrollimatuks ja halvendada hingamisteede avatust. Sedatsiooni ei tohiks täisannusega patsientidel kasutada üldanesteesia alternatiivina. Kui piirkondliku tuimestuse all tehtud operatsiooni ajal on patsiendil valu, vajab ta analgeesiat, mitte sedatsiooni. Kirurg võib ühikut täiendada lokaalanesteetikumi abil või manustada väikestes annustes intravenoosseid valuvaigisteid..

Sedatsiooni kasutamisel on kõige parem väikestes annustes midasolaami. Võib kasutada ka väikestes annustes diasepaami. Samuti võib manustada väikseid 10 mg propofooli annuseid, eriti enne piirkondliku blokeerimise läbiviimist. Mõned anestesioloogid kasutavad väikestes annustes alfentaniili või fentanüüli. Hea rahusti võti on häälega patsiendi kaudu kontakti hoidmine. [7]

Samuti on oluline kirurgiliste lehtede täpne asukoht. Kui nende nägu on kaetud, võib patsientidel tekkida klaustrofoobia. Lehtede riba abil saab parema õhutamise jaoks teha varikatuse. Lisa 1 (joonis 1).

Oftalmilise kirurgia piirkondliku tuimestuse edukaks läbiviimiseks on vaja teadmisi silma soki anatoomiast ja selle sisust.

Orbiidil on püramiidi kuju, mille alus kolju ja tipu esiküljel ulatub posteromediaalse suunas. Tipus on nägemisnärvi ja sellega seotud veresooni mahutav ava, on ka ülemise ja alumise orbitaallõhe. mille kaudu läbivad teised anumad ja närvid.

Orbiidi sügavus, mõõdetuna silmamuna tagaosast tipuni, on umbes 25 mm (12-35). Silmamuna pikisuunaline pikkus on sarvkesta pinnast võrkkestani asuv kaugus, mida mõõdetakse sageli enne operatsiooni. Pikkus 26 mm või rohkem näitab piklikku silma, sel juhul peab piirkondliku anesteesia tegemisel olema ettevaatlikum, kuna sellist silma on lihtsam läbistada.

Nurk kahe orbiidi külgseinte vahel on umbes 90 ° (nurk iga orbiidi külgmise ja mediaalse seina vahel on umbes 45 °) 1. lisa (joonis 2) Orbiidi mediaalsed seinad on peaaegu paralleelsed sagitaaltasapinnaga.

Orbiidil on silmamuna, rasvkude, silma välislihased, närvid, veresooned ja osa kõri aparaadist.

Silmamuna: asub orbitaalõõnsuse ees lähemal selle katusele ja külgseinale. Sklera on kiuline kiht, mis katab täielikult silmamuna, välja arvatud sarvkest. See kiht on üsna vastupidav, kuid nõelaga saab seda kergesti kahjustada..

Nägemisnärv läbib tagaosas asuvat sklerat 1-2 mm ulatuses mediaalselt ja tagumise pooluse kohal. Keskne arter ja võrkkestaveen kaasnevad sellega. Koonus on koonusekujuline struktuur, mille moodustavad silma välislihased..

Orbitaalne rasvkude jaguneb silma pärasoole lihaste kaudu tsentraalseks (retrobulbar, intrakonus) ja perifeerseks (peribulbar, periconus) osakonnaks. Keskne sektsioon sisaldab nägemis-, okulomotoorseid, röövivaid ja nasotsiliaarseid närve. Perifeerne sektsioon sisaldab trochlear-, lacrimal-, frontaal- ja infraorbitaalseid närve. Orbitaalkiudu süstimisega saab blokeerida kõik motoorsed ja sensoorsed närvid..

Silma sisestus: Lateralrectus on innerveeritud kuuenda (röövitud) kraniaalnärviga, ülemuse kohustab neljas (trochlear) ja kolmanda (oculomotor) närvi ülejäänud oksad.

Sensoorne innervatsioon toimub peamiselt viienda (kolmiknärvi) närvi visuaalse osa kaudu.

Limaskesta haru innerveerib konjunktiivi ning sklera, iirise ja piima keha nasokiliaarset haru. Teine kraniaalne (optiline) närv pakub nägemist.

Parasümpaatiline innervatsioon pärineb Edinger - Westfaali tuumast, saates kolmanda kraniaalnärvi sünapsi koos tsiliaarse ganglioni lühikeste tsiliaarsete närvidega. T1-st eralduvad sümpaatilised kiud ja ühendavad ülemist emakakaela ganglioni, mille järel nad kulgevad paralleelselt pikkade ja lühikeste tsiliaarnärvidega.

Lokaalanesteetikumi süstimine külgmisse rasvkoesse alumisest ajalisest juurdepääsust blokeerib nasotsiliaarset. kolmiknärvi optilise osa lakrimaalne, eesmine, supraorbitaalne ja supratrokeraalne haru ning kolmiknärvi ülaosa orbitaalharu.

Süstimine mediaalsesse rasvkoesse blokeerib tavaliselt nasotsiliaarse närvi mediaalsed harud, pikad tsiliaarsed närvid, alumised trochlear närvid ning supraorbitaalsete ja supratrochlear närvide mediaalsed osad.

Verevarustus: silmamuna ja orbiidi sisu arteriaalse verevarustuse alus pärineb oftalmoloogilisest arterist, mis on sisemise unearteri haru ja liigub orbiidile optilise kanali kaudu allpool ja külgmiselt optilisest närvist koos ühe ümbrisega närviga. Eakatel ja hüpertensiooniga patsientidel on see väga rabe ja veritseb nõelaga ohtralt. Venoosne väljavool toimub ülemiste ja madalamate silmaveenide kaudu. [7]

Ülalkirjeldatud orbiidi anatoomilised omadused võimaldavad nõelal tungida orbiidi nahaalustesse rasva sektsioonidesse, ümbersõites silmamuna, suuri veresooni, väliseid lihaseid ja kõri aparaati..

2. Regionaalse anesteesia tüübid

Oftalmilise kirurgia piirkondliku tuimestuse tüübid:

Praegu populaarseim tehnika on peribulbar-plokk. Ta asendas paljudes silmaoperatsioonides suures osas retrobulbaribloki ja üldnarkoosi. [8]

3. Blokeeri täitmine

Tavaliselt on vaja teha kaks transkonjunktiivi peribulbaari süsti..

Alumine külgsüst 2. liide (joonis 3, 4). Alumine silmalau tõmmatakse allapoole ja nõel asetatakse külgmise kantuse ja külgmise limbuse vahelise vahemaa keskele. Süstimine pole valus, sest teostatud eelnevalt tuimastatud konjunktiivi kaudu. Nõela saab sisestada ka otse naha kaudu. Nõel liigub sagitaaltasapinnas, paralleelselt silmamuna all kulgeva orbiidi põhjaga. Nagu näiteks, pole vaja liigset survet avaldada nõel läheb ilma vastupanuta.

Kui arvate, et nõel on möödunud silmamuna ekvaatorist, muutub suund orbiidi luupiiri vältimiseks mediaalselt (20 °) ja kraniaalselt (10 ° üles). Tõstke nõela edasi, kuni selle koonus (s.o 2,5 cm) on iirise tasemel. Pärast kontrolli aspiratsiooni viiakse aeglaselt 5 ml lahust. Vastupanu ei tohiks olla palju. Vastupanu korral võib nõela ots olla ühes silma välislihases ja selle asukohta tuleks pisut muuta. Süstimise ajal võib alumine silmalaud anesteetikumiga täita ja ilmneda mõni konjunktiivi turse..

5 minutit pärast seda süsti tekib mõnedel patsientidel piisav anesteesia ja akineesia, kuid enamus vajavad teist süsti. [7]

Meditsiiniline süst, 2. liide (joonis 5). Sama nõel sisestatakse konjunktiivi kaudu vööri ja läheb otse tagasi orbiidi mediaalse seinaga paralleelselt veidi kraniaalnurgaga 20 °, kuni nõelakoonus saavutab iirise taseme. Kuna nõel läbib tiheda mediaalse sideme, võib olla vajalik kerge rõhk, mis võib põhjustada mediaalse silma mõneks ajaks tõmbumist.

Pärast kontrolli aspiratsiooni manustatakse 5 ml näidatud anesteetikumi lahust. Siis silm sulgub ja silmalaud kinnitatakse krohviga. Peal asetatakse tükk marli ja rõhk saavutatakse MacIntrairi okulopressori abil, mille rõhk on 30 mm Hg. Kui okulopressor puudub, suruge õrnalt ühe käe sõrmedega. See on vajalik silmasisese rõhu (IOP) vähendamiseks, piirates silmavedeliku teket ja suurendades selle reabsorptsiooni..

Tavaliselt hinnatakse plokki 10 minutit pärast täitmist.

Eduka blokeerimise märgid on:

• Ptoos (silmalaugude uppumine, võimetus silmi avada)

• Silmamunade vähene liikumine või minimaalne liikumine igas suunas (akineesia)

4. Võimalikud tüsistused

Valu süstimise ajal, äkiline nägemiskaotus, hüpotensioon või klaaskeha keha hematoom. Perforatsiooni saab vältida nõela ettevaatliku sisestamisega, suunamata seda üles ja sissepoole, kuni selle ots möödub silma ekvaatorist.

Lokaalanesteetikumi keskne läbitungimine: see tuleneb kas otsesest manustamisest dura mater'i alla, mis ümbritseb nägemisnärvi kuni selle ühendamiseni skleraga, või retrograadse arteriaalse levimisega. Võib esineda mitmesuguseid sümptomeid, sealhulgas letargia, oksendamine, anesteetikumi optilisele ristile põhjustatud kontralateraalne pimedus, krambid, hingamisdepressioon, neuroloogilised sümptomid ja isegi südameseiskus. Tavaliselt ilmnevad kõik need sümptomid 5 minuti jooksul pärast süstimist. [7]

5. Okulokardi refleks

Okulokardi refleks on bradükardia, mis võib tekkida silma veojõu toimel. Efektiivne blokeerimine hoiab ära ookokardiaalse refleksi arengu, katkestades refleksiahela. Kuid selle refleksi väljakujunemisega võib mõnikord kaasneda blokeerimise täideviimine ja eriti kudede kiire venitamine anesteetikumilahusega või verejooks. Selle õigeaegseks tuvastamiseks on vaja piisavat järelevalvet..

Nägemisnärvi atroofia. Nägemisnärvi kahjustuse ja võrkkesta vaskulaarse oklusiooni võib põhjustada nägemisnärvi või võrkkesta tsentraalse arteri otsene kahjustamine, nägemisnärvi ümbrisesse süstimine või nägemisnärvi ümbrise veritsus. Need tüsistused võivad põhjustada osalise või täieliku nägemise kaotuse. [10]

Üldine anesteesia oftalmoloogias põhjustab anestesioloogile palju erinevaid ülesandeid. Patsiendid on sageli vanemas eas ja neid kaaluvad mitmesugused kaasnevad haigused, eriti diabeet ja hüpertensioon. Oftalmoloogias kasutatavad ravimid võivad mõjutada anesteesia kulgu. Näiteks võivad glaukoomi raviks ette nähtud preparaadid, sealhulgas antikolinesteraasi omadustega b-blokaatori timolool või fosfoliiniumjodiid, pikendada suktsinüülkoliini toimet. [üksteist]

1. Mõju silmasisesele rõhule

Anestesioloog peab olema tuttav silma siserõhku mõjutavate teguritega. IOP on rõhk silmamunas, mis on tavaliselt vahemikus 10-20 mm Hg. Art. Kui kirurg opereerib silmasiseseid õunu (näiteks katarakti eemaldamine), on anestesioloogi poolt silmade sisemuse jälgimine väga oluline. Silmasisese rõhu tõus võib halvendada operatsiooni tingimusi ja viia silmamuna sisu kadumiseni, millel on pöördumatud tagajärjed. Silmasisese rõhu väike langus parandab töötingimusi. IOP suurenemine on tavaliselt tingitud välisest rõhust, silmasistes veresoontes veremahu suurenemisest või klaaskeha ruumala suurenemisest..

IOP suurendavad tegurid:

1) Rõhk väljaspool, nt mask.

2) suurenenud venoosne rõhk, näiteks köha, pinged, oksendamine.

3) vererõhu tõus.

4) hüpoksia ja hüperkapnia, põhjustades silmasisese veresoonte laienemist.

5) Suktsinüülkoliin - täpne mehhanism on ebaselge, kuid võib-olla tingitud ekstraokulaarsete lihaste kokkutõmbumisest fastsilatsioonide ajal või vasodilatatsiooni tõttu. IOP tõstmisefekt kestab 2–4 minutit ja peatub 7 minuti pärast.

IOP vähendavad tegurid:

1) Venoosse rõhu alandamine, näiteks pead tõstes.

2) Vererõhu langus - kui süstoolne rõhk on alla 90 mm RT. Art. Rõhk võrdeline vererõhuga.

3) Hüpokapnia, mis viib koroidsete veresoonte ahenemiseni.

4) Intravenoossed anesteetikumid peale ketamiini.

5) Sissehingatavad anesteetikumid (silmasisese rõhu langus proportsionaalselt sissehingatava kontsentratsiooniga).

6) Mittedepolariseerivad lihasrelaksandid.

7) Silmavedeliku sekretsiooni vähenemine, näiteks atseetamilamiidi (diakarba) abil.

8) klaaskeha ruumala vähendamine näiteks mannitooli abil, millel on osmootne toime. [10]

Enne oftalmoloogilist operatsiooni kogevad patsiendid sageli ärevust, eriti kui sekkumist korratakse ja on suur pimedaksjäämise oht. Lastel leitakse sageli kaasnevaid kaasasündinud anomaaliaid (näiteks loote punetiste sündroomi, Goldenhari sündroomi, Downi sündroomi korral). Täiskasvanud patsiendid on enamasti eakad, paljude kaasuvate haigustega (näiteks arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, südame isheemiatõbi). Premedikatsiooni määramisel tuleks kõiki neid tegureid arvestada..

3. Anesteesia esilekutsumine

Anesteesia esilekutsumise tehnika valik sõltub suuremal määral mitte silmahaigustest ja operatsiooni iseloomust, vaid kaasnevatest somaatilistest haigustest. Erandiks on patsiendid, kellel on läbitungivad haavad ja silmamuna membraanide rebend. Silmamuna membraanide läbitungivaid haavu ja rebendeid on vaja tuimastada õrnalt, vältides silma sisemise silmnähtava tõusu. Endotrahheaaltoru reaktsiooni vältimiseks tuleks enne intubatsiooni ette näha sügav anesteesia ja lihaste lõdvestamine. Larüngoskoopia ja hingetoru intubatsiooni korral võib silmasisese rõhu tõusu raskust vähendada lidokaiini (1,5 mg / kg iv) või fentanüüli (3–5 μg / kg iv) esialgse manustamisega. Intubatsiooni lihase lõdvestajana tuleks kasutada mitte suktsinüülkoliini (mis põhjustab silmasisese rõhu suurenemist), vaid mittedepolariseerivaid lihasrelaksante. Täiskõhul on valdav enamus patsiente, kellel on silmamuna läbitungivad haavad ja rebendid, mis on näidustus anesteesia kiireks järjestikuseks esilekutsumiseks.

4. Anesteesia säilitamine ja intraoperatiivne jälgimine

Oftalmilise operatsiooni ajal on anestesioloog eemal hingamisteedest, mis

rõhutab impulssoksümeetria erilist tähtsust. Hingamisteede rõhu jälgimine võimaldab teil kiiresti ära tunda hingamisahela rõhu languse või tahtmatu väljapressimise. Endotrahheaaltoru painutamise ja takistamise vältimiseks on soovitatav kasutada mudeleid, mis on tugevdatud või painutatud täisnurga all. EKG jälgimine võimaldab teil diagnoosida rinnaarütmia, mis on põhjustatud ookokardi refleksist. Oftalmoloogiliste operatsioonide ajal ei jahuta lapsed, erinevalt enamikust muudest kirurgilistest protseduuridest, vaid ülekuumenemist, sest nad mähitakse pealaest jalatallani lehtedega, mis jätavad ainult osa näost lahti. Kapnograafia eristab seda komplikatsiooni pahaloomulisest hüpertermiast.

Oftalmiline kirurgia põhjustab oluliselt vähem valu ja stressi kui näiteks kõhuõõne organite sekkumine. Kui patsiendi liikumise tagajärjed poleks nii ohtlikud, oleks pindmine anesteesia üsna vastuvõetav. Enamiku oftalmoloogiliste operatsioonidega ei kaasne tõsist notsitseptiivset stimulatsiooni, mis koos vajadusega säilitada piisav anesteesia sügavus võib põhjustada arteriaalset hüpotensiooni, eriti eakatel. Arteriaalse hüpotensiooni vältimiseks ja kõrvaldamiseks valatakse infusioonilahused ja kasutatakse väikestes annustes efedriini (2–5 mg iv). Lisaks muudab piisav lihaste lõdvestamine (mida pakuvad mittedepolariseerivad ravimid) pindmine anesteesia vastuvõetavaks, mis vähendab arteriaalse hüpotensiooni riski.

Vaguse ärritusest tingitud oksendamine on tavaline operatsioonijärgne komplikatsioon, eriti pärast strabismus-sekkumisi. Oksendamisega seotud CVP kurnamine ja suurendamine suurendavad operatsioonijärgsete oftalmoloogiliste komplikatsioonide (suurenenud silmasisese rõhu tõttu) ja aspiratsiooni riski. Oksendamise vältimiseks manustatakse operatiivselt metoklopramiidi (10 mg täiskasvanutel) või väikseid droperidooli annuseid (20 μg / kg). Ondansetroon on väga efektiivne, kuid see pole alati saadaval ja seetõttu kasutatakse seda tavaliselt eriti suure komplikatsioonide riski korral (näiteks ajaloos esinev operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine). [10]

5. Ärkamine ja ekstubatsioon

Ehkki kaasaegsed õmblusmaterjalid ja õmblustehnikad on haava kirurgilise lahknemise riski märkimisväärselt vähendanud, peaks ärkamine pärast anesteesiat olema siiski sujuv. Extubatsioon mõõdukalt sügava anesteesia all hoiab ära köhimise. Kui operatsiooni lõpp on lähedal, siis AChE inhibiitorite abil elimineeritakse lihasrelaksantide jääknähud, mille järel taastatakse spontaanne hingamine. Inhaleeritavate anesteetikumide manustamist ei lülitata välja enne, kui röga on hingamisteedest aspireeritud. Pärast röga aspireerimist anesteetikum peatatakse ja süstitakse lidokaiini (1,5 mg / kg iv), mis suudab köharefleksi maha suruda. 1-2 minutit pärast lidokaiini manustamist puhta hapniku sissehingamise taustal viiakse läbi ekstubatsioon. Kuni köha ja neelamisrefleksi täieliku taastumiseni on väga oluline korralikult säilitada hingamisteede avatus. Ilmselt on see kõrge ekspiratsiooniriskiga vastunäidustatud.

Silma tugev operatsioonijärgne valu on haruldane. Kõige valusamad operatsioonid on silmamuna membraanide läbitungivaid haavu ja rebendeid, plastskera ja enukleatsiooni. Valuvaigistamiseks piisab tavaliselt väikeste opioidi annuste manustamisest (näiteks täiskasvanutele 15–25 mg meperidiini). Tugev valu näitab IOP suurenemist, sarvkesta kahjustusi ja muid kirurgilisi tüsistusi. [10]

6. Üldise anesteesia tunnused mitmesuguste sekkumiste korral:

a. Silmakahjustuse tungimine.

Silmamuna kahjustuste korral väheneb silma siserõhk atmosfääri. Rõhu suurenemine induktsiooni ajal võib põhjustada silmasisese sisu kaotust ja silma püsivat kahjustust.

Kui operatsioon viiakse läbi kiireloomuliste näidustuste kohaselt, loetakse patsiendil kõht täis, seetõttu tuleks enne hingetoru intubatsiooni kasutada Sellicki tehnikat. Eelhapestamise ajal olge ettevaatlik, et ärge pange maski näole ja silma. Suktsinüülkoliin on teoreetiliselt vastunäidustatud, kuna see suurendab silmasisemist, kuid anestesioloog peaks kaaluma silma ohtu maosisalduse aspiratsiooni riskiga.

Kui eeldatakse tüsistusteta intubatsiooni, kasutatakse suktsinüülkoliini asemel koos Sellickiga suures annuses mittedepolariseerivat lihasrelaksanti (näiteks veuroonium 0,15 mg / kg). Lõdvestaja täieliku efekti saavutamiseks on vaja oodata aega, jätkates Selliku vastuvõtu teostamist kuni larüngoskoopia alguseni.

Raske intubatsiooni kahtluse korral on kõige parem kasutada suktsinüülkoliini, vaatamata silma teoreetilisele ohule. Praktikas väheneb risk pärast intravenoosse anesteetikumi kasutuselevõttu, mis vähendab silmasisemist.

Pärast intubeerimist jätkatakse anesteesiat ülalkirjeldatud põhimõtete kohaselt. [11]

b. Strabismuse operatsioon

Strabismuse korrigeerimise operatsiooni ajal võib ekstraokulaarsete lihaste pinge põhjustada vagusnärvi kaudu silmapõletiku kaudu tugevat bradükardiat. Seda efekti võib täheldada muude silmaoperatsioonide korral, näiteks võrkkesta eraldumisel.

Ohtliku bradükardia tekkega on vaja sellest kohe kirurgi teavitada, kuna rütm taastub kiiresti, kui lihaste veojõud peatub. Kui seda ei juhtu, tuleb intravenoosselt manustada 0,02 mg / kg atropiini. See on mugav, kui anestesioloog jälgib pulssi helisignaaliga monitori abil, samal ajal kui kirurg kuuleb ka rütmi muutust. Enne operatsiooni on vaja alati veenisisene juurdepääs luua ja atropiin valmis teha. Lastel, kellel on juba kõrgenenud vagusnärvi toon, on soovitatav enne operatsiooni manustada profülaktiliselt atropiini. [üksteist]

c. Silma kontroll üldnarkoosis

Kuigi hingetoru intubatsioon on vajalik enamikul silmaoperatsiooni üldnarkoosiga patsientidel, võib lastel silmakontrolli ohutult teha ka anesteesia all. Ninaõõne kanali pesemisel ei tohiks lubada larüngospasmist tingitud hingamisraskusi. Seda saab saavutada hingetoru intubatsiooni või asetades padja õlgade alla nii, et loputusvedelik ei voolaks kõri..

Ketamiini saab kasutada ka silmauuringuteks, kuid atropiini tuleb rahustada, et vähendada larüngospasmi sagedust, mis on tingitud suurenenud sülje sekretsioonist. [üksteist]

Anesteesia meetodi valik sõltub paljudest teguritest: operatsiooni tüübist, anesteesia perioodist ja kestusest, hüübimisseisundist, patsiendiga koostöövõimalusest, anestesioloogi isiklikest eelistustest ja patsiendi soovidest. Patsiendi, anestesioloogi ja kirurgi anesteesia tehnika valimise otsus tehakse ühiselt ühise arutelu käigus. Kuigi puuduvad selged tõendid üldise või piirkondliku anesteesia suurema ohutuse kohta, on laialt levinud arvamus, et piirkondlik anesteesia pakub sellest hoolimata suuremat kaitset kirurgilise stressi eest. [10] Lisaks pakub see head akineesiat ja anesteesiat, avaldab minimaalset mõju silmasisesele rõhule, vajab minimaalselt seadmeid ja seda saab teha päevahaiglas. [9]

Patsiendi mugavust parandab täiendav sedatsioon, näiteks metogheksitaali, 10-20 μg / kg iv määramine enne retrobulbaariumi blokeerimist. Piirkondliku tuimestuse ja sügava sedatsiooniga kombinatsioon on vastunäidustatud, kuna see ühendab mõlema meetodi riskid (näiteks lokaalanesteetikumi ja hingamisteede obstruktsiooni toksiline toime). [10] Retrobulbaribriga võivad kaasneda olulised komplikatsioonid..

ja. Ei sobi mõnele patsiendile (lapsed, vaimselt alaarenenud, kurdid, ei räägi arsti keelt)

b. Okulokardiaalse refleksi stimuleerimine (manipuleerimise ajal, kuid oculocardial refleksi ennetamine pärast blokeerimise arengut)

kell. Retrobulbaalse hemorraagia võimalus

Torke taga hl. õun, mis põhjustab võrkkesta irdumist ja klaaskeha hemorraagiat

D. võrkkesta tsentraalse arteri oklusioon

e) Sõltub anestesioloogi oskustest (nägemisnärvi tungimine, ajutüve juhuslik tuimastamine, juhuslik sisse / silma süstimine)

g.. ei sobi teatud tüüpi operatsioonide jaoks (näiteks silmasiseseteks operatsioonideks, dakrüotsüstorhinostoomiaks jne)

Piirkondliku anesteesia alternatiiviks on ainult sügav üldanesteesia. Ravimite valik tuleneb nende mõjust silmasisesele silmale ja sellega seotud patsiendi haigustele. Ja sellel on teatud omadused:

1. Opioide tuleks nende emeetilise toime tõttu vältida. Sel eesmärgil on lubatud antiemeetikumide (droperidooli 2,5–7,5 mcg / kg) profülaktiline manustamine. [2]

2. Üldnarkoosi valimisel tuleks enne köhimist tungimist läbi viia hingetoru. Lidokaiini (1,5–2 mg / kg iv) määramine enne hingetoru ekstubatsiooni võib kasulik köha refleksi leevendamiseks. [2]

3. Hingetoru intubatsiooniga seotud üldanesteesia komplikatsioonide ennetamiseks on efektiivne kõri maski kasutamine. [12]

1. Bakunina N. A., Ivanov I.L. Lokaalanesteesia ratsionaalne meetod oftalmoloogias // Vseros. teaduslik ja praktiline. konf. "Fjodorovi lugemised-2009", 8. kl: laup. lõputöö. - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting "Kliiniline anesteesia" 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. ja muud // Oftalmiline kirurgia. - 1998. - №.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmool - 2002. - Nr 3

5. Brady M. D., Hustead R. R., Robinson R. H., Becker K.E. // reg. Anesteesia - 1994. - V.19. - nr 3.

6. Astakhov yu, Shakhnazarova A.A // Rinnavähk - 2004 - nr 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Suurbritannia) // UPDATE IN ANESTESIA - 2004 - Nr 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anesteesia oftalmoloogias: juhend" - MIA - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTESES - 2005. - Ei, 02

10. J. Edward Morgan Jr, Magid S. Michael “Kliiniline anestesioloogia.” 3. raamat - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTESES - 2005. - Ei, 03