Õpilaste reaktsioonid ja palpebraalsed lõhed ei sõltu ainult okulomotoorse närvi funktsioonist - neid parameetreid määravad ka võrkkesta ja nägemisnärvi seisund, mis moodustavad õpilase valguse reageerimise refleksi kaare aferentse osa, samuti sümpaatiline mõju silma silelihastele. Sellegipoolest uuritakse CN kolmanda paari oleku hindamisel pupillide reaktsioone.
Tavaliselt on õpilased ümarad, läbimõõduga võrdsed. Ruumi tavalise valgustuse korral võib pupillide läbimõõt varieeruda vahemikus 2 kuni 6 mm. Õpilaste suuruse erinevust (anisokoria), mis ei ületa 1 mm, peetakse normi variandiks. Õpilase otsese reaktsiooni kontrollimiseks patsiendi valguses paluvad nad uurida kaugusesse, seejärel kiiresti sisse lülitada taskulamp ja hinnata selle silma pupilli kitsendamise astet ja stabiilsust. Komplekti kuuluva pirni saab viia silma küljele, ajalisele küljele, et välistada õpilase kohanemisreaktsioon (selle kitsenemine vastuseks subjekti lähenemisele). Tavaliselt kitseneb pupill valgustuse korral, see kitsendus on stabiilne, see tähendab, et see jääb samaks, kuni valgusallikas on silma lähedal. Kui valgusallikas on elimineeritud, laieneb õpilane. Seejärel hinnake teise õpilase sõbralikku reaktsiooni, mis ilmneb vastusena uuritava silma valgusele. Seega on vaja ühe silma pupilli kaks korda valgustada: esimesel valgustusel vaatleme reaktsiooni valgustatud pupilli valgusele ja teisel valgustamisel jälgime teise silma õpilase reaktsiooni. Valgustamata silma õpilane kaob tavaliselt täpselt samal kiirusel ja samal määral kui valgustatud silma õpilane, see tähendab, et mõlemad õpilased reageerivad tavaliselt võrdselt ja samaaegselt. Õpilaste vahelduva valgustuse test näitab pupillide valguse reageerimise refleksi kaare aferentse osa kahjustusi. Üks õpilane valgustatakse ja täheldatakse selle reageerimist valgusele, seejärel liigutatakse pirn kiiresti teise silma ja hinnatakse uuesti tema õpilase reaktsiooni. Tavaliselt esimese silma valgustamisel teise silma pupill esialgu kitseneb, kuid siis lambipirni ülekandmisel veidi laieneb (reaktsioon esimese silmaga sõbraliku valgustuse kaotamisele) ja lõpuks, kui valguskiir on sellele suunatud, kitseneb see uuesti (otsene reageerimine valgusele).. Kui selle testi teises etapis teise silma otsese valgustamisega tema õpilane ei kitsene, vaid laieneb jätkuvalt (paradoksaalne reaktsioon), näitab see selle silma õpilase refleksi aferentse tee kahjustamist, see tähendab selle võrkkesta või nägemisnärvi kahjustust. Sellisel juhul ei põhjusta teise õpilase (pimesilma õpilase) otsene valgustus selle kitsendamist. Siiski laieneb see sõbralikul viisil esimese õpilasega vastusena viimase katkemise lõpetamisele.
Müoos on kitsas õpilane. Seda sümptomit tuvastatakse sageli ajutüve hemorraagiaga (silla pupill). Diagnoosi võib eeldada, kui patsient on koomas, silmamunade ebaühtlane seismine, tuumadevahelise oftalmopleegia tunnused. Müoos on iseloomulik metaboolsele koomale. Horneri sündroomi lahutamatu osana võib see ilmneda pärast sisemise juguulaarse veeni kateteriseerimist, pärast brachial plexus ja rindkere operatsiooni.
Müdriaas on kahepoolne laienenud õpilane. Järsult ilmnev müdriaas, säilitades lihasrelaksante saaval patsiendil normaalse fotoreaktsiooni, võib olla märk valust, hirmust, krampidest, deliiriumist. Ravimimüdriaasiga reeglina säilib õpilaste reageerimine valgusele. Mõnel juhul saab seda näha ainult luubiga. Inotropiilsed ravimid (nt dopamiin jne) põhjustavad pupilli laienemist, kuid enamikul juhtudel püsib laienenud pupilli reaktsioon valgusele sõltumata dopamiini annusest. Atropiini, dopamiini kasutamine CPR-i ajal viib õpilaste laienemiseni esimestel tundidel pärast selle edukat lõpetamist, kuid fotoreaktsiooni saab selles olukorras ka tuvastada..
Õpilaste seisundi iseärasused sõltuvad ka ajukahjustuse tasemest:
a) Hüpotalamuse kahjustuse tunnused
- Kitsad õpilased reageerivad valgusele.
- Horneri sündroom on sageli esimene märk transtsentraalsest kiilust, märk sisemise unearteri oklusioonist..
b) Kesk-aju kahjustuse tunnused
- Fikseeritud keskmise suurusega õpilased (transtentaalse kiilumise tagajärjel aju keskosa kahjustus).
- Keskmise suurusega õpilased, kes ei reageeri valgusele ja muutuvad spontaanselt (suurus tektaali ja prefektuuri piirkonnas).
c) Silla rehvi kahjustuse märgid
d) Okulomotoorse närvi kahjustus
- Lai fikseeritud pupill kahjustatud küljel (hipokampuse konksu kiil).
e) Ainevahetushäirete tunnused - kitsad õpilased, kes reageerivad valgusele.
Ainult silmauuringute põhjal on võimatu kindlaks teha, kas nende sümpaatilise innervatsiooni pärssimine on tingitud hävitavast protsessist või farmakoloogiliste preparaatide mõjust; kõige olulisemaks märgiks, välja arvatud ülaltoodu, peetakse õpilaste valguse reageerimise säilimist metaboolse koomaga peaaegu kuni lõpliku olekuni. Sel põhjusel näitab õpilaste valguse reageerimise säilimine aju mesentsefaalsete osade funktsioonide sügava pärssimise tunnuste esinemisel haiguse metaboolset olemust.
Viimati muudetud sellel lehel: 2017-01-26; Lehe autoriõiguse rikkumine
Kuidas õpilased peaksid valgusele reageerima
Tavaliselt on mõlema silma pupillid ümmargused ja nende läbimõõt on sama. Üldise valgustuse vähenemisega laieneb õpilane refleksiivselt. Seetõttu on pupilli laienemine ja kokkutõmbumine reaktsioon üldise valgustuse vähenemisele ja suurenemisele. Õpilase läbimõõt sõltub ka kaugusest fikseeritud objektini. Kui õpilaselt kaugelt vaadatakse, siis õpilased kitsenevad.
Iirises on pupilli ümbritsevad kahte tüüpi lihaskiud: rõngakujulised, mida innerveerivad okulomotoorse närvi parasümpaatilised kiud, mille külge sobivad tsiliaarsõlme närvid. Radiaalseid lihaseid innerveerivad sümpaatilised närvid, mis ulatuvad ülemisest emakakaela sümpaatilisest ganglionist. Esimese kokkutõmbumine põhjustab pupilli ahenemist (mioos) ja teise kokkutõmbumine põhjustab laienemist (müdriaas).
Õpilaste läbimõõt ja pupillide reaktsioonid on olulised ajukahjustuse diagnostilised nähud.
Seejärel uuritakse külgvalgustuse meetodil õpilaste asukohta, läbimõõtu, kuju, ühtlust, reageerimist valgusele ja tihedat paigaldamist. Tavaliselt asub õpilane pisut allapoole ja keskelt sissepoole, kuju on ümmargune, läbimõõt 2–4,5 mm. Õpilaste ahenemine võib tuleneda müstiliste vahendite sisenemisest, dilataatori laienemishalvatusest ja enamasti on pupilli ahenemine iirise põletiku kõige märgatavam märk..
Vanusega muutub õpilane kitsamaks. Pärast müdriaatikumide instillatsiooni täheldatakse õpilaste laienemist koos okulomotoorse närvi halvatusega. Silma kahjustuse tagajärjel võib sulgurlihase halvatusega tekkida ühepoolne müdriaas. Õpilastel on silmad laiemad tumedate iiriste ja lühinägelikkusega. Õpilaste ebaühtlane suurus (anisokoria) näitab kõige sagedamini kesknärvisüsteemi haigust. Õpilase ebaregulaarne kuju võib olla tagumise sünechia (iirise sulandumine läätse eesmise kapsliga) või eesmise (iirise sulandumine sarvkestaga) juuresolekul.
Tagumise sünechia olemasolu visuaalseks kontrollimiseks sisestage pupilli dilateerivad ained silma: 1% atropiini või homatropiini lahus, 2% kokaiini lahus. Õpilane laieneb kõigis suundades, välja arvatud need kohad, kus on tagumine sünehia. Nende ainete laieneva toime tagajärjel hakkavad õhukesed sünehhiad maha tulema ja läätse eesmisel kapslil võivad eraldumise kohas jääda väikseima suurusega pigmendilaigud ja tükid, mis on biomikroskoopia abil selgelt nähtavad.
Mõnel juhul võib tekkida iirise serva ümmargune sulandumine läätse eesmise kapsliga (seclusio pupillae) ja siis on vaatamata korduvale atropiini tilgutamisele võimatu põhjustada pupilli laienemist. Selline täielik tagumine sünehhia viib silmasisese rõhu suurenemiseni, sest eesmise ja tagumise kambri eraldamine takistab silmasisese vedeliku normaalset ringlust.
Vedelik koguneb tagakambrisse, punnib iirist edasi (iirisepomm). Õpilase täielik eksudaadiga (occlusio pupillae) saastumine võib viia sama seisundini. Mõnikord on võimalik näha iirise kudede defekti - koloboma iiris (coloboma iridis) (joonis 16), mis võib olla kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud asuvad tavaliselt iirise alumises osas ja annavad õpilasele pikliku, pirnikujulise.
Omandatud kolboomid võivad tekkida kunstlikult operatsiooni tagajärjel või trauma tagajärjel. Operatsioonijärgsed koloboomid paiknevad kõige sagedamini iirise ülemises osas ja võivad olla täis (kui iiris puudub üheski sektoris täielikult juurtest õpilase servani ja õpilane toimub võtmeaukuna) ja osalised, moodustades väikese kolmnurga kuju iirise juure lähedal. Perifeersest kolboomist tuleb eristada viiruse eraldamist juurest vigastuse tagajärjel.
Õpilase reaktsiooni valgusele saab kõige paremini kontrollida pimedas ruumis. Igasse silma suunatakse eraldi valgusekiir, mis põhjustab pupilli järsku ahenemist (õpilase otsene reageerimine valgusele). Ühe silma õpilase valgustamisel kitseneb samal ajal teise silma õpilane - see on sõbralik reaktsioon. Pupillide reaktsiooni nimetatakse "elavaks", kui õpilane kitseneb kiiresti ja selgelt, ja "letargiliseks", kui see kitseneb aeglaselt ja mitte piisavalt. Õpilaste reageerimist valgusele saab läbi viia hajutatud päevavalguses ja pilulambiga.
Õpilase majutuse ja lähenemise kontrollimisel (tihe paigaldus) palutakse patsiendil vaadata kaugusesse ja seejärel pöörata oma silmad sõrmele, mida eksamineerija hoiab patsiendi näos. Sel juhul peaks õpilane tavaliselt kitsenema.
Varem öeldi, et õpilasi saab laiendada selliste ravimite tilgutamisega, mis põhjustavad sulgurlihase halvatust (atropiin, gomatropiin, skopolomiin jne) või dilataatori ergastamist (kokaiin, efedriin, adrenaliin). Samal ajal puudub õpilase reageerimine valgusele, nägemise halvenemine, eriti kui töötate lähedases vahemikus, majutuse pareesi tagajärjel.
Aneemia korral võivad õpilased ka laieneda, kuid nende reageerimine valgusele püsib endiselt hea. Sama täheldatakse lühinägelikkusega. Lai liikumatu õpilane on pimedusega, mis on põhjustatud võrkkesta ja nägemisnärvi kahjustustest. Õpilaste absoluutne liikumatus toimub okulomotoorse närvi kahjustusega.
Kui laienenud ja liikumatu pupill on okulomotoorse närvi halvatuse tagajärg koos tsiliaarlihasesse suunduvate kiudude samaaegse kahjustusega, halvatakse ka kohanemisvõime. Sellisel juhul tehakse sisemise oftalmopleegia diagnoos. See nähtus võib esineda aju süüfilise korral (mõjutatud on okulomotoorse närvi tuum), ajukasvajate, meningiidi, entsefaliidi, difteeria, orbiidi haigustega ja vigastustega, millega kaasneb okulomotoorse närvi või tsiliaarsõlme kahjustus. Emakakaela sümpaatilise närvi ärritus võib ilmneda kaela lümfisõlme suurenemisega, kopsu apikaalse fookusega, kroonilise pleuriidiga jne. ja põhjustab õpilase ühepoolset dilatatsiooni. Sama laienemist võib täheldada syringomüelia, poliomüeliidi ja meningiidi korral, mõjutades emakakaela ja ülaosa seljaaju. Õpilase ahenemise ja selle liikumatuse võivad põhjustada müstilised vahendid, mis mõjuvad põnevalt pupilli ahendavale lihasele (pilokarpiin, eseriin, armin jne)..
Külgvalgustuse korral pole tavaline lääts selle täieliku läbipaistvuse tõttu nähtav. Kui läätse eesmistel kihtidel on eraldi läbipaistmatus (algne katarakt), siis külgvalgustuse korral on need õpilase mustal taustal nähtavad eraldi hallikate tõmmete, punktide, hammaste jne kujul. Objektiivi täielik kahanemine (katarakt) on kogu õpilasel tuhm hall värv.
Üldiselt kasutatakse läätse ja klaaskeha esialgsete muutuste tuvastamiseks läbiva valguse meetodit. Meetodi aluseks on pigmenteerunud silmapõhja võime peegeldada sellele suunatud valguskiirt. Uuring toimub pimedas ruumis. Läbipaistmatu elektrilamp mahuga 60–100 vatti peaks seisma patsiendil vasakul ja taga tema silmade tasemel. Arst läheneb patsiendile 20-30 cm kaugusel ja suunab tema silma kinnitatud oftalmoskoobi abil valgust subjekti silma.
Kui lääts ja klaaskeha on läbipaistvad, helendab õpilane punaselt. Punane tuli tuleneb osaliselt koroidi vere poolläbipaistvusest, osaliselt võrkkesta pigmendi punakaspruunist varjundist.
Patsiendil pakutakse muuta tema pilgu suunda ja vaadata, kas õmbluspunktist on pärit ühtlane punane refleks. Isegi väikesed läbipaistmatused silma läbipaistvas keskkonnas lükkavad silma alt tagasi peegelduvad kiired, mille tagajärjel ilmnevad õpilase punasele taustale tumedad laigud, mis vastavad hägususe asukohale. Kui külgvalgustusega eeluuringus ei leitud silma eesmises osas hägustumist, tuleks õpilase punasele taustale pimendamise ilmnemist selgitada klaaskeha või läätse sügavate kihtide hägustumisega.
Objektiivi hägustumine on õhukeste tumedate kodarate kujul, mis on suunatud läätse ekvaatori keskelt või üksikute punktide poole või on läätse keskpunktist erineva tähekujulised. Kui silmade liikumise ajal liiguvad need tumedad punktid ja triibud koos silmamuna liigutustega, siis läbipaistmatused asuvad läätse eesmistes kihtides ja kui need jäävad sellest liikumisest maha ning näivad liikuvat silma liikumisega vastupidises suunas, siis läbipaistmatused asuvad läätse tagumistes kihtides. Klaasides asuvad läbipaistmatused, vastupidiselt läätsede läbipaistmatusele, on täiesti ebakorrapärase, kaltsuga. Tundub, et need on ämblikuvõrgud või võrkude välimus võngub väikseima silma liikumise korral. Tugeva, paksu hägususe, klaaskeha massilise hemorraagia ja läätse täieliku hägustumise korral ei paista õpilane läbitungivas valguses uurimisel ning õpilase valgus on hägusast läätsest valge. Silma kõiki osi uuritakse täpsemalt biomikroskoopia abil, läätses kasutatakse silma eesmise segmendi analüsaatorit.
Õpilase eksam
Õpilasi uuritakse hämaras individuaalselt. Patsient peaks vaatama kaugemat objekti. Kui õpilaste reaktsioon valgusele on aktiivne, siis ei ole vaja reageerida reageerimisele majutusele, kuna viimast ei toimu koos salvestatud valguse reageerimisega. Seetõttu ei pea ühist standardset järeldust - „õige kujuga õpilased, valgusreaktsioon on elus” täiendama õpilase reaktsiooni suhtes väikeste vahemaade tagant.
Kui valgusreaktsioon on nõrgenenud või puudub, on vaja uurida reageerimist kohanemisele ja lähenemise reaktsiooni.
Eesmärk: tuvastada pupillide reaktsioonide patoloogia ja eristada aferentseid ja efferentseid kahjustusi. Ärgates patsiendil, istudes rahulikult toavalgustuse all, täheldatakse õpilase suuruse spontaanseid kõikumisi. See nähtus, mida nimetatakse hippus, peegeldab autonoomse närvisüsteemi parasümpaatiliste ja sümpaatiliste osade toonuse ja aktiivsuse spontaanseid kõikumisi. Supranukleaarsed stiimulid, näiteks hirm või valu, aktiveerivad sümpaatilist ja pärsivad parasümpaatilist närvisüsteemi, mis viib õpilase laienemiseni. Vastupidi, uinak põhjustab kasvavat müoosi.
Valgusreaktsiooni puudumist, säilitades reaktsiooni lähestikku, täheldatakse temperatuuril
- neurosüüfilis (Argyll Robertsoni sümptom),
- aju keskmise katuse kahjustused (obstruktiivne hüdrotsefaalia, käbinääre kasvajad),
- okulomotoorse närvi halvatuse järgsest aberrantsest regeneratsioonist (Argyle Robertsoni pseudosümptom)
- õpilase toonilise reaktsiooniga (Holmes-Adie sündroom).
Kui silma võime valgust tajuda on täielikult kadunud, siis pole õpilasel otsest reaktsiooni valgusele. Võrkkesta või nägemisnärvi osalise kahjustuse korral on õpilase otsene reaktsioon (kahjustatud külje valgustamisel) vähem kui sõbralik (põhjustatud teise silma valgustamisest). Selle aferentse pupillireaktsiooni suhtelise defekti saab tuvastada ühe või teise silma vaheldumisi valgustamisega. See on väga kasulik märk, mõnikord näitab see objektiivselt retrobulbaarset neuriiti ja muid nägemisnärvi kahjustusi..
Õpilaste läbimõõdu väike erinevus (kuni 0,5 mm) on tervete inimeste puhul üsna tavaline (oluline või füsioloogiline anisokoria). Õpilaste suhteline asümmeetria peaks valgustuse muutumisega siiski püsima.
Anisokoria suurenemine hämariku ajal näitab õpilase laiendava lihaste pareesit sümpaatilise närvi kahjustuse tagajärjel.
Horneri sündroom hõlmab ühepoolset müoosi, ptoosi ja näo anhüdroosi (viimane puudub sageli). Enamasti on see idiopaatiline häire, kuid selle põhjustajaks on varre lööve, unearteri kihistumine või kasvaja, mis surub kokku sümpaatilise pagasiruumi.
Anisokoria suurenemine eredas valguses näitab parasümpaatiliste närvide ja peamiselt okulomotoorse närvi parasümpaatiliste kiudude kahjustusi. Viimast saab välistada, kui silmaliigutused on täielikult säilinud ja idiploopia ptoosi ei täheldata..
Silmapesas asuva tsiliaarsõlme kahjustumisega võib areneda õpilase järsk laienemine. See on tavaliselt seotud nakkustega (herpes zoster, gripp), silmakahjustustega (tuhm, läbitungiv, kirurgiline) või isheemiaga (suhkruhaiguse, hiiglasliku rakuarteriidiga). Pärast iirise denervatsiooni ei reageeri õpilase sphincter hästi valgusele, kuid reageerimine majutusele jääb sageli suhteliselt puutumatuks. Samal ajal aeglustatakse õpilase laienemist subjektist eemaldumisel - see on õpilase nn tooniline reaktsioon.
Holmes-Adie sündroomiga kombineeritakse seda reaktsiooni jalgade kõõluste reflekside nõrgenemise või puudumisega. See on healoomuline seisund, mida täheldatakse peamiselt noortel tervetel naistel ja mis arvatavasti osutab autonoomse regulatsiooni kergele funktsionaalsele kahjustusele.
Toonilist õpilasreaktsiooni täheldatakse ka Shay-Drageri sündroomi, segmentaalse hüpohidroosi, suhkruhaiguse ja amüloidoosi korral. Mõnikord avastatakse see tervetel inimestel kogemata. Diagnoosi kinnitamiseks süstitakse mõlemasse silma tilk lahjendatud (0,125%) pilokarpiini. Mõjutatud silma pupill kitseneb (denerveeritud struktuuride suurenenud tundlikkuse nähtus), kuid normaalne ei reageeri.
M-antikolinergikumide (atropiini tilgad, skopolamiin) silma juhusliku või tahtliku manustamise korral võib tekkida meditsiiniline müdriaas. Sellistel juhtudel ei põhjusta normaalse kontsentratsiooniga pilokarpiin (1%) õpilase ahenemist..
Narkootilised valuvaigistid (morfiin, heroiin) ja M-antikolinergilised ravimid (pilokarpiin, demekarium ja muud glaukoomi jaoks välja kirjutatud ravimid) põhjustavad õpilaste ahenemist, M-antikolinergilised ravimid (skopolamiin) - laienemist.
Kui õpilasi teadmata põhjusel vahetatakse, on vaja välistada kontroll pilulambiga
- iirise kirurgiline vigastus,
- varjatud võõrkeha silmas,
- läbitungivad silmavigastused,
- silmasisene põletikuline protsess,
- iirise adhesioonid (sünechia),
- nurga sulgemise glaukoom,
- õpilase sulgurlihase rebend nüri silmakahjustuse tõttu.
Õpilase reaktsioon valgusele
Otsene reaktsioon. Ta pakub patsiendile kinnituse oma pilgu kaugele esemele pimedas ruumis. Suunake eredad valguskiired kolme sekundi jooksul otse õpilasesse ja pange tähele valgustatud õpilase kitsenemise amplituuti ja ahenemise kiirust. Keskmise arvutamiseks tehke seda iga õpilase jaoks dy või kolm korda.
Sõbralik reaktsioon. Mõnikord on oluline uurida õpilase sõbralikku reageerimist, ühe õpilase reaktsiooni teise valgustamisele. Sõbraliku vastuse uuring pole standardtest; seda pole lihtne kindlaks teha, sest sõbralik õpilane jääb teise silma valguse ajal pimedasse. Kui ühel õpilasel ilmneb pidevalt nõrk või loid otsene reaktsioon valgusele, peaksite kontrollima selle sõbralikku reaktsiooni (suunake valgustus teisele õpilasele, jälgides esimest). Kui sellise õpilase sõbralik reaktsioon on nõrk või loid, näitab see olulist defekti kas parasümpaatilistes pupillokonstriktorite radades või iirise sulgurlihastes. Puhkeseisundis on ka anisokoria, ereda valguse käes paremini märgatav. Lihtne on märkida, et pupillide reaktsioon valgusele on „aeglane“, ebapiisav pupillomotooride effektiivsete ja aferentsete defektide eristamiseks.
- Täpse defektiga õpilane ei reageeri korrektselt aferentsetele stiimulitele - otsesele või sõbralikule valgustusele ega lähenemisele - kuni kahjustatud aksonite aberrantne taastumine toimub.
- Õpilane, kellel on kahjustatud õpilase valguse refleksi aferentsidet (suhteline aferentiline pupillidefekt - OASD), reageerib nõrgalt ainult otsesele stimulatsioonile valgusega. See säilitab võimaluse normaalseks "elamiseks" kokkutõmbumiseks muude stiimulite, näiteks sõbraliku valgustuse või lähenemise mõjul. Afferentne defekt (OASD) ei ole anisokoria põhjus. nad võrdlevad selle õpilase otsest ja sõbralikku reaktsiooni valgusele. Kui mõlema silma aferentsed funktsioonid säilivad, peaksid reaktsioonid olema võrdsed..
Suhteline aferentiline pupillidefekt (nn suhteline aferentiline pupillidefekt ehk RAPD).
Õpilase suhtelise defekti (OASD või Markus Ganni õpilane) diagnoosimine seisneb õpilase uurimises, selle suuruse ja kuju mõõtmises hajutatud valguses, õpilase kokkutõmbumise jälgimises, kui silm on ereda valgusega valgustatud, ja seejärel õpilase suuruse tagasipöördumisest eelmisele, kui tuli eemaldati.. Kõigis uuringutes uuritakse mõlemat silma eraldi. Vajalik on oskus testida impulssvalgusega. Mõlemad õpilased peaksid valguse suhtes võrdselt kokku puutuma ja säilitama selle kokkutõmbumise valgusallika sujuva, kuid kiire liikumisega ühest silmast teise (testige pöörleva taskulampiga). Ühe õpilase laienemine, kui valgus seda tabab, näitab selle silma suhteliselt afektiivset pupillidefekti.
Suhteliselt afektiivset pupillidefekti saab diagnoosida iirisekahjustuse korral, jälgides puutumatut õpilast valguse impulsstesti ajal. Seda manöövrit nimetatakse vastupidise suhteliselt afektiivse õpilasdefekti kontrollimiseks ja see põhineb ka sõbralikul pupillide reageerimisel valgusele. Kui katse ajal laieneb terve õpilane paradoksaalselt, kui valgus siseneb vigastatud silma, võib diagnoosida vigastatud silma suhteliselt afektiivse pupilli defekti..
Suhteliselt tundlik pupillidefekt hinnatakse tavaliselt skaalal 1 kuni 4, kus „1” tähendab kerget ja „4” tõsist defekti. Nägemisnärvi kahjustus, näiteks pisarad, ristmikud, traumaatilised verevalumid ja võrkkesta suured eraldumised, ilmnevad tavaliselt õpilase väljendunud suhteliselt afektiivse defektina. Patoloogilised protsessid, näiteks sulgurlihase ja iirise juurte rebendid, samuti kolmanda kraniaalnärvi halvatus võivad põhjustada õpilastes anisokoriat või ebakorrapärasusi, seetõttu on hädavajalik täpselt kirjeldada õpilase suurust ja kuju. Õpilase "teravus" on sageli seotud eesmise läbitungimise kahjustuste või sklera rebenemisega, mida komplitseerib kooriku (iirise) muljumine.
Tingimused, mille korral õpilasel pole suhtelisi defekte:
- Murdumise anomaaliad (isegi kõrge kraadi korral)
- Optiliste kandjate hägustumine (piisavalt ere valgus näitab õpilase suhtelise defekti puudumist):
- Katarakt (isegi täiesti häguse läätse korral)
- Sarvkesta armid
- Hüpheem (veri eeskambris)
- Klaaskeha hemorraagia
- Varasem silmaoperatsioon (tüsistuste, varasemate haiguste ja uute haiguste puudumisel)
- Strabismus
Õpilase tegelikud defektiolukorrad:
- Kolmanda kraniaalnärvi halvatus
- Adie õpilane
- Horneri sündroom
- Mõõdukas võrkkesta patoloogia:
- Kerge taustal esinev diabeetiline retinopaatia
- Tsentraalne seroosne koorioretinopaatia
- Mitteisheemiline võrkkesta veenide oklusioon
- Mõõdukas kollatähni degeneratsioon
- Tavaliselt kahepoolsete ja sümmeetriliste olekutega ei kaasne suhtelist aferentset õpilasdefekti:
- Kahepoolne pigmendi retiniit
- Kahepoolsed metaboolsed või toitumisaegsed neurooptopatiad
- Lööke ei kaasne tavaliselt suhtelise aferentse pupillidefektiga
Anisocoria
Anisocoria on sümptom, mille korral parema ja vasaku silma pupillid on erineva suurusega. See seisund on arstide praktikas üsna tavaline ja see ei tähenda alati mis tahes patoloogia esinemist kehas. Arvatakse, et 20% elanikkonnast võib olla füsioloogiline anisokoria.
Tavaliselt peaks õpilase laius normaalse valgustuse korral olema 2-4 mm ja pimedas - 4-8 mm. Erinevus nende vahel ei ole suurem kui 0,4 mm. Eredas valguses ja pimedas reageerivad nad ühtlase kitsendamise või laienemisega. Õpilaste suurust reguleerib vikerkesta lihaste kombineeritud tegevus. sulgurlihase pupillid (kitsenevad) ja m. dilataatori pupillid (laienevad). Nende tööd koordineerib autonoomne närvisüsteem: parasümpaatiline põhjustab õpilase ahenemist ja sümpaatiline - selle laienemist.
Ainuüksi erinevad õpilaste suurused põhjustavad kaebusi harva. Anisokoriat põhjustavate haigusseisundite (nt diplooopia, fotofoobia, valu, ptoos, udud, silmamunade liikuvuse piiramine, paresteesia jne) kaasnevad sümptomid tekitavad sageli ebamugavusi..
Füsioloogiline anisokoria
See ei ole patoloogia ja seda peetakse normi variandiks.
Iseloomulikud ilmingud:
• Anisocoria on rohkem väljendunud pimedas;
• reageerimine salvestatud valgusele, õige;
• Tavaline erinevus õpilase suuruses on kuni 1mm;
• õpilasele dilateerivate tilkade sisestamisel sümptom kaob;
• anisokoriaga üle 1 mm ja ptoosi olemasolul aitab kokaiini test diferentsiaaldiagnostikas (normaalne).
Horneri sündroom
Selle põhjuseks on sümpaatilise närvisüsteemi kahjustus, millega kaasnevad sõltuvalt kahjustuse asukohast ptoos, müoos, enoftalmos, pupillide valguse reageerimise aeglustumine ja higistamise häired (anhidroos).
Iseloomulikud ilmingud:
• Valgustatud ruumis on anisokoria umbes 1 mm, kuid valgustuse vähenemisega suureneb õpilaste erinevus;
• kui valgustus on välja lülitatud, laieneb haigestunud õpilane aeglasemalt kui terve;
• patoloogiline kokaiini test;
• täpsema paikse diagnoosi saamiseks kasutatakse tropikamiidi või fenüülefriini testi.
Okulomotoorse närvi parees või halvatus
Õpilase parasümpaatilise innervatsiooni rikkumisel FMN-i kolmanda paari kahjustuse tagajärjel on tavaliselt kompressioon etioloogiaga. Mõnel juhul võib haigusseisund olla diabeetiline ja isheemiline, kuid õpilane on sellest harva mõjutatud (umbes 33% juhtudest) ja anisokoria aste pole eriti väljendunud (kuni 1 mm). Mõnikord toimub närvifunktsioonide taastamine aberrantsel viisil (aberrantne regenereerimine): okulomotoorseid lihaseid innerveerivatest närvikiududest hakkavad m-i suunas kasvama uued. sulgurlihase pupillid. Seega täheldatakse silmamuna teatud liigutustega pupilli kitsenemist.
Iseloomulikud ilmingud:
• mõjutatud küljel olev õpilane reageerib stiimulitele halvemini ja laieneb võrreldes tervega;
• millega kaasneb ptoos ja silmade liikumise piiramine, isoleeritud müdriaasi ilma ülaltoodud sümptomiteta ei esine peaaegu kunagi;
• võib tekkida „pseudo-Argyle Robinsoni õpilane”: õpilane ei kitsendu valgusele, vaid toimub reaktsioon objekti lähenemisele;
• õpilase kitsendamine sõbralike silmaliigutuste abil (sünkineesia);
• kahjustatud küljel olev pupill on pimedas kitsam ja eredas valguses laiem;
• ülemise silmalau suurenenud pikenemine vastusena silmamuna kõrvalekaldele väljaspool (pseudo-Grefi sümptom);
• võib simuleerida glaukoomi ägedat rünnakut, millega kaasneb tugev valu, valgusele reageerimise puudumine, kuid erinevalt sellest ei esine valu mitte ainult silmas, vaid ka selle liikumisel, sarvkesta turset pole.
Farmakoloogiline reaktsioon ravimitele
Müoos (pupilli kitsenemine) võib põhjustada atsetüülkoliini, pilokarpiini, karbakooli, guanetidiini ja teisi. Müdriaasi (laienenud pupill) põhjustavad atropiin, skopolamiin, homatropiin, tsüklopentolaat, tropikamiid, epinefriin, fenüülefriin, nafasoliin, ksülometasoliin, kokaiin ja muud ravimid. Atropiini kasutamisel on anisokoria rohkem väljendunud kui muudel põhjustel (tavaliselt umbes 8-9 mm). Süsteemse manustamise korral toimub reaktsioon kahesuunaliselt.
Iseloomulikud ilmingud:
• Sõltuvalt tekitajast võib täheldada nii müdriaasi kui müoosi;
• laienenud õpilane ei reageeri valgusimpulssidele, vaatlusaluste objektide lähenemisele ega 1% pilokarpiini lahuse mõjule;
• erinevalt iirise traumaatilisest kahjustusest ei tuvasta uurimine muid patoloogilisi muutusi (silmamunade, silmalaugude, silmapõhja liikumine, kolmiknärvi normaalne funktsioon);
• müdriaatilise toimega ravimite kasutamise tagajärjel võib nägemine halveneda, pluss läätsede kasutamisel paranemine;
• müoosi põhjustavad ravimid, vastupidi, provotseerivad majutusspasmi ja nägemiskahjustuse teket kaugemal.
Iirise lihassüsteemi mehaaniline kahjustus
Kas trauma, operatsiooni (nt katarakti eemaldamine) või põletiku (uveiit) tagajärg.
Iseloomulikud ilmingud:
• diagnoosi kindlakstegemisel on peamine kontroll pilulambis;
• kahjustatud silma õpilane on laienenud, ei reageeri valgusele ja ravimite tilgutamisele.
Koljusisene hemorraagia
Anisokoria tekib sel juhul aju kokkusurumise ja nihke tagajärjel pagasiruumi piirkonnas hematoomiga, mis tuleneb traumaatilisest ajukahjustusest, hemorraagilisest insuldist jne...
Iseloomulikud ilmingud:
• põhihaigusele iseloomulik pilt;
• pupill on tavaliselt kahjustatud poolel laienenud, väljendunud laienemisaste võib näidata hemorraagia raskust;
• valgus ei reageeri.
Äge nurga sulgemise glaukoom
Kaasnevad iirise mehaanilised talitlushäired ja pupillide reaktsioonide halvenemine.
Iseloomulikud ilmingud:
• Alati kaasneb valu, sarvkesta tursed, suurenenud silmasisene rõhk;
• õpilane on pooleldi laienenud, ei reageeri valgusele.
Mööduv Anisocoria
Võib esineda migreeniga peavalu ajal ja avalduda ka koos muude parasümpaatilise või sümpaatilise düsfunktsiooni tunnustega, mis tekkisid muudel põhjustel..
Iseloomulikud ilmingud:
• diagnoosimine on keeruline, kuna läbivaatuse ajal pole sümptomeid sageli;
• sümpaatilise innervatsiooni hüperaktiivsuse korral on pupillide reageerimine valgusele normaalne või aeglustunud, palpebraalmurd on kahjustatud poolel laiem, kohanemisvõime amplituud on normaalne või minimaalselt vähenenud;
• parasümpaatilise innervatsiooni pareesiga pupillireaktsioonid puuduvad või on märkimisväärselt pärsitud, kaasatud silma palpebraalmurd on väiksem ja kohanemisvõime amplituud on märkimisväärselt vähenenud.
Tingimused, mis avalduvad valguse lähedal esineva dissotsiatsioonisündroomina, mille korral õpilane ei reageeri valguse ergutusele, vaid reageerib vaadeldava subjekti lähenemisele.
Parino sündroom
See ilmneb keskmise aju seljaosa (tagumiste) osade kahjustustega. Selle põhjuseks võib olla trauma, kompressioon ja isheemiline kahjustus, käbinääre kasvaja, sclerosis multiplex.
Iseloomulikud ilmingud:
• „Pseudo-Argyll-Robinsoni” õpilase ilmumine on võimalik: õpilane ei kitsendu valgusele, vaid toimub reaktsioon objekti lähenemisele;
• ülespoole halvatus;
• lähenemis-tagasitõmbamise nüstagm: kui proovite üles otsida, tulevad silmad sisse ja silmamuna tõmmatakse orbiidile;
• ülemiste silmalaugude paisumine (Collieri sümptom);
• pilokarpiini test on normaalne;
• mõnikord kaasneb ödeem.
Argyle Robertsoni õpilane
Seisund, mis on põhjustatud süüfilise kahjustatud närvisüsteemist.
Iseloomulikud ilmingud:
• kahepoolne kahjustus, mida iseloomustab õpilaste väike suurus, nende reageerimine valgusele ja selle säilimine lähedalt paiknevate objektide uurimisel;
• nõrk või puudub mõju müdriaatikumide mõjule;
• pilokarpiini test on normaalne.
Edie tooniku õpilane
See areneb parasümpaatilise innervatsiooni ühepoolse rikkumisega tsiliaarse ganglioni või tsiliaarnärvi lühikeste harude kahjustuse tõttu. See on tavalisem 30–40-aastastel naistel. Põhjus on viiruslik või bakteriaalne infektsioon, mis mõjutab tsiliaarse ganglioni neuroneid, aga ka selja radikulaarseid ganglione.
Iseloomulikud ilmingud:
• laienenud õpilane võib pikka aega naasta oma eelmisse olekusse;
• segmentaalse halvatusega seotud õpilase ebaregulaarne kuju m. sulgurlihase pupillid;
• iirise pupilliserva ussikujulised radiaalselt suunatud liikumised;
• aeglane õpilase kitsenemine valguses;
• pärast kitsendamist sama aeglane laienemine;
• majutuse rikkumine;
• õpilane reageerib objektidele keskendumisel paremini kui valgusele, kuid reaktsiooni saab aeglustada;
• võib kombineerida Achilleuse ja põlve reflekside kaotusega (Edi-Holmesi sündroom) ja segmentaalse anhüdroosiga (Rossi sündroom);
• laieneb hästi müdriaatikumide kasutamisel;
• patoloogiline pilokarpiinitesti
Anisokoria diagnoosimine
Diagnostilise otsingu algus seisneb põhjalikus ajaloo võtmises. Oluline on välja selgitada samaaegse patoloogia olemasolu, manifestatsioonide piiramine ja nende arengu dünaamika. Vanad patsiendi fotod aitavad diagnoosimisel sageli - nende abil saab kindlaks teha, kas see sümptom oli varem või hiljem.
Eksami sellised põhipunktid nagu õpilaste suuruse määramine valguses, pimedas, nende reaktsioon ja kiirus, sümmeetria erinevates valgustingimustes aitavad kindlaks teha põhjuse ja selle ligikaudse anatoomilise paiknemise. Anisokoriaga, mida väljendatakse rohkem pimedas, on väiksem õpilane patoloogiline (laienemisvõime on nõrgenenud). Anisokoria korral, eredas valguses rohkem väljendunud, on suurem õpilane patoloogiline (selle kitsendamine on keeruline).
Diferentsiaaldiagnostikas on abiks täiendavad ilmingud, näiteks valu, kahekordne nägemine (diplopia), ptoos. Diplopia ja ptoos kombinatsioonis anisokoriaga võivad näidata kraniaalnärvide kolmanda paari (okulomotoorse) kahjustusi. Valu viitab sageli koljusisese aneurüsmi laienemisele või rebenemisele, mis viib FMN-i kolmanda paari või paralüseeritud unearteri aneurüsmi tihenemise halvatuseni, kuid on iseloomulik ka mikrovaskulaarsete okulomotoorsete neuropaatiate korral. Proptoos (silmamuna esiosa väljaulatuvus) on sageli orbiidi mahukahjustuste tagajärg.
Lisauuringutest on kõige sagedamini vaja teha MRI või CT. Kui kahtlustatakse veresoonte kõrvalekaldeid, on näidustatud kontrastaine angiograafia, Doppleri ultraheli.
Farmakoloogilised testid
Kokaiini test. 5% kokaiinilahusega testi (lastel kasutatakse 2,5% lahust) kasutatakse füsioloogilise anisokoria ja Horneri sündroomi diferentsiaaldiagnostika jaoks. Õpilaste suurust hinnatakse enne ja 1 tund pärast tilkade tilgutamist. Patoloogia puudumisel laienevad nad ühtlaselt (anisokoria kuni 1 mm on vastuvõetav), samal ajal kui Horneri sündroomi esinemisel ei ületa õpilase maksimaalne laienemine mõjutatud küljel 1,5 mm. Kokaiini asendajana võib kasutada apraklonidiini 0,5–1,0% lahust.
Tropikamiidi ja fenüülefriini testid. Sümpaatilise süsteemi kolmanda neuroni kahjustuste tuvastamiseks kasutatakse 1% tropikamiidi või fenüülefriini lahuseid, samas kui need ei välista selle rikkumist esimese ja teise järgu neuronite tasemel. Tehnika sarnaneb kokaiinitestiga, kuid õpilasi mõõdetakse 45 minutit pärast instillatsiooni. Patoloogiline reaktsioon on laienemine vähem kui 0,5 mm. Kui pärast anisokoria instillatsiooni suureneb rohkem kui 1,2 mm, on kahjustuste tõenäosus umbes 90%.
Pilokarpiini test. Haigestunud õpilane on tundlik nõrga 0,125–0,0625% pilokarpiini lahuse suhtes, mis ei mõjuta tervet õpilast. Tulemust hinnatakse 30 minutit pärast instillatsiooni.
Anisocoria ravi
Kuna anisokoria on ainult sümptom, sõltub ravi selle põhjustanud põhjusest. Niisiis ei vaja füsioloogiline anisokoria mingit teraapiat, kuna selle tuumas pole patoloogilist protsessi. Kui see on aga mis tahes kehas esineva patoloogilise protsessi tagajärg, võib taastumise prognoos olla otseselt seotud ravi võimalikult varase algusega. Vajadusel viiakse see läbi koos neuroloogi või neurokirurgiga.
Autor: silmaarst E. N. Udodov, Minsk, Valgevene.
Avaldamise kuupäev (värskendus): 02/13/2019
Kuidas silma järgi kindlaks teha, millist ravimit teie kallim kasutab
Ei saa ühemõtteliselt öelda, et silmaõpilase ebanormaalne reaktsioon on ainult ravimite mõju. Vastupidi, on mitmesuguseid haigusi, mis seisnevad ka silma ebanormaalses töös. See võib olla nägemisnärvi kahjustus, traumaatiline ajukahjustus, botulism, entsefaliit, ajukoore põletik.
Kuid narkomaanidel on silmalihased alati ebanormaalsed. Kui täpsem olla, siis õpilane. Kui paljud inimesed märgivad, et alati ei ilmne uimastisõltuvuse ilmseid märke selgesõnaliselt (ja sõltuvusse sattunud inimesed ise valetavad ja hoiab sageli osavalt), siis on peaaegu võimatu uimastitarbimist varjata..
Spetsialistid on üsna võimelised isegi narkootilise aine umbkaudset vormi kindlaks tegema, ainult sõltlase silma vaadates.
Miks õpilased reageerivad ravimitele
Et mõista, miks narkomaanide õpilased erinevad tavalistest, peate silma töö laias laastus ette kujutama.
Esiteks on õpilase funktsioon loomulik ja vaistlik protsess. Sellepärast on võimatu seda tahtlikult varjata. Õpilane saab kitseneda ja laieneda. Selle eest vastutavad sarvkesta parasümpaatilised ja sümpaatilised kiud. Õpilase põhiülesanne on reguleerida õpilase kaudu silma võrkkesta siseneva valguse voogu. Kõik see on vajalik selleks, et inimene näeks niiöelda tõhusalt, tulemuslikult. Seetõttu, kui valgus on ere, muutuvad õpilased väga kitsaks. Ja vastupidi.
Kuid mitte ainult valgus mõjutab otseselt õpilase kuju. See mõjutab inimese emotsionaalset seisundit: hirm, hirm, rõõm, põnevus, stress ja valu. See on peamine põhjus, miks ravimid mõjutavad otseselt õpilase tööd. On teada, et ravimite kasutamisel on paljud aju kaitsefunktsioonid blokeeritud. Emotsionaalset seisundit mõjutavad ka tõsised häired. Kõik see avaldub narkomaani õpilastes.
Kitsad õpilased
Õpilase kitsendamist mõjutavad taimse päritoluga ja osaliselt sünteesitavad ravimid, mis põhinevad opiaatidel (see on aju poolt mõõdukalt vabastatud endorfiinide (rõõmuhormoonide analoog), kuid kui opiaadid tulevad väljastpoolt, lakkab keha sünteesima rõõmuhormoone üksi, vajades rohkem ravimite lisamist) ja veel).
Kõige olulisem ja ilmsem ilming on väljendunud pärssimine. Ravim pärsib vaimset tegevust, lõdvestab keha ja aju. Huvitav on see, et pärast opiaate võivad õpilased olla selles olekus isegi kaks päeva. Nad ei reageeri eredale valgusele (isegi taskulampiga), ei laiene pimedas.
Laienenud pupillid
Psühhostimulandid ja ravimid mõjutavad otseselt õpilaste laienemist. Nad erutavad närvisüsteemi, eemaldatakse kehast pikka aega. Suurt õpilast võib täheldada isegi rohkem kui 2 päeva järjest.
Nende ravimite ja psühhoaktiivsete ainete hulka kuuluvad:
- LSD;
- Ekstaas
- pervitiin või kruvi;
- amfetamiin;
- kokaiin;
- "Vannisoolad".
Sellist nähtust nagu lai õpilane on lihtne märgata. Tuleb märkida, et isegi pikkade vahemaade taga on sõltlase silmad peaaegu täiesti mustad. Iiris on väga õhuke joon.
Sõltuv inimene jälitab erutatud olekut. Sellised ravimid võivad põhjustada unetust kuni nädalani. Valgusreaktsioon puudub täielikult või pole seda praktiliselt märgatav. Kogenud arst suudab psühhotroopsete ainete mõju üsna kiiresti kindlaks teha.
Hankige kohe konsultatsioon
Punetatud oravad
Kuid sellised ravimid nagu:
- kanep, ganjubas, marihuaana, kanep;
- hašiš;
- vürts.
Tuleb märkida, et mõnikord ei pruugi õpilasel olla mingit ilmset reaktsiooni. Mõnel juhul võib see kitseneda ja sageli laieneda. Kõik sõltub sellest, kuidas ravim aju mõjutas. Emotsionaalne seisund võib olla erutatud või pärsitud.
Kuid selge märk selliste ainete suitsetamisest või muust kasutamisest (vürts, hašiš) on silmade punased valged. Sageli täheldatakse, et silmamuna tahtmatult "tõmbleb", mitte viibides kaua ühes kohas (horisontaalne nüstagm). Ürtide või pillide kasutamine tähendab ka klaasist välimust, suurenenud pisaravoolu.
Muide, punaste oravate varjamiseks tilgutavad paljud narkomaanid veresooni ahendavaid silmatilku. Kuid pisaravus ja klaasitud välimus ei eemalda seda meedet.
Silmad pole uimastisõltuvuse arvutamise kõige olulisem sümptom. Niisiis kaotavad peaaegu kõik narkomaanid tõsiselt kaalu, muudavad oma käitumist. Nende uni ja ärkvelolek on tõsiselt segamini. Kuid õpilase reaktsioon on psühhotroopsete ainete manifestatsioon, mida saab maskeerida, kuid mitte kontrollida. Sellepärast pöörduvad arstid sageli õpilase uurimise poole. Edasised uuringud võivad juba anda täpse vastuse küsimusele, kas sõltlane on inimene või mitte..