Võrkkesta ja klaaskeha keha kirurgiline ravi

Kaasaegses meditsiinis on võrkkesta ja klaaskeha keha haigused eriti olulised ravi keerukuse ja patoloogiate tekke põhjuste mitmekesisuse tõttu. Praegu peetakse võrkkesta ja klaaskeha keha patoloogiate kirurgilist ravi kõige tõhusamaks meetodiks selliste haiguste vastu võitlemisel.

Vitreoretinaaloperatsioon kliinikus OkoMed (Moskva)

Võrkkest on inimese nägemisaparaadi alus, selle kahjustus võib põhjustada nägemise pöördumatut kaotust. Klaaskeha on spetsiaalne läbipaistev meedium, mis tagab objektidelt peegeldunud valguskiirte takistamatu juurdepääsu võrkkestale ning on samuti väga oluline kvaliteetse nägemise jaoks. Meie kliinikus tegeleb klaaskeha keha ja võrkkesta erinevate patoloogiate ravi tuntud vitreoretinaalkirurg Alexander Gerasimovitš Yugay.

A. G. Yugay on kõrgeima kategooria spetsialist, EVRS-i (Euroopa Vitreo Retinal Society, see tähendab Euroopa Vitreoretinal Society) liige. Tegelikult oli Aleksander Yugay Vene vitreoretinaaloperatsiooni alguses ja ta on maailmatasemel ekspert. A. Yugayl on tohutu kogemus mitmesuguste silmapatoloogiatega patsientide ravis, ta on loendanud tuhandeid edukaid vitreoretinaalsekkumisi..

Pole kahtlust, et klaaskeha ja võrkkesta kirurgiline ravi on oftalmoloogias üks keerukamaid, kuid samas paljulubavamaid valdkondi. Vitreoretinaalkirurgid osalevad võrkkesta (lat. Võrkkest) ja klaaskeha (lat. Corpus vitreum) kombineeritud kirurgilistes interventsioonides. Vitreoretinaaloperatsiooni peamine eesmärk on alati võrkkesta patoloogiatest tingitud nägemisfunktsioonide kaotuse ennetamine ja silma normaalsete anatoomiliste parameetrite täielikim taastamine.

Vitreoretinaaloperatsiooni kaasaegsed meetodid hõlmavad selliseid operatsioone nagu vitreoektoomia (vitrektoomia) ja episkleraalne täitmine. Neid meetodeid kasutatakse nii iseseisvate operatsioonidena kui ka võrkkesta ja klaaskeha keeruka kirurgilise ravi kahe osana. Sellised manipulatsioonid on hoolimata nende suurest keerukusest ja arsti erialase väljaõppe ning tööriistade kvaliteedi rangeimatest nõuetest tõestanud oma tõhusust.

Vitrektoomia operatsioon

Vitreoretinaaloperatsiooni kõige levinum tüüp on vitrektoomia. Selle kirurgilise sekkumise mõte on kahjustatud klaaskeha, samuti armkoe eemaldamine võrkkesta pinnalt. Selle tehnika pakkus välja 1971. aastal Robert Machemer..

Vitreoektoomia võimaldab tõhusalt ravida mitmesuguseid võrkkesta ja klaaskeha keha patoloogiaid, mida varem peeti ravimatuks. See operatsioon viiakse läbi kolme mikroskoopilise lõigu kaudu tsiliaarkeha lameda osa piirkonnas võrkkesta ja iirise vahel, mis väldib võrkkesta ja läätse kirurgilisi vigastusi. Kaasaegne standard on vitreoektoomia kolme sadama meetod, seda meetodit kasutatakse selliste patoloogiate raviks nagu:

• mitmesuguste etioloogiate võrkkesta irdumine;
• proliferatiivne diabeetiline retinopaatia;
• vitreoretinal veosündroom;
• epiretinaalsed membraanid;
• makula rebend;
• silmasisene nakkuspatoloogia;
• korduv hemoftalmus;
• nägemisorganite rasked vigastused jne..

Sellise operatsiooni jaoks on vaja spetsiaalset vitrektoomia süsteemi, mis sisaldab spetsiaalset lõikeriista (nimetatakse vitreotoomiks), samuti endo-tulemasinat. Vitrektoomia on üks peamisi meetodeid sellise tõsise silmahaiguse nagu diabeetiline retinopaatia raviks; lisaks on klaaskehatooted näidustatud klaaskeha hägususe tekkeks trauma, võrkkesta irdumise ja silma tagumise segmendi muude kahjustuste tagajärjel.

Pärast oma omaduste kaotanud loodusliku klaaskeha eemaldamist sisestatakse silma klaaskeha asendaja. Praegu saab klaaskeha asendamiseks kasutada järgmist:

• tasakaalustatud soolalahused (lühendatult SSR);
• vedelad orgaanilised fluori ained (PFOS);
• silikoonõli;
• mitmesugused kunstlikud polümeerid;
• mõned gaasid.

Tasakaalustatud soolalahused, aga ka gaasid, asendatakse seejärel looduslikult silmasisese vedelikuga. Vedelad fluoroorgaanilised ained viiakse ajutiselt silmaõõnde ja nende eemaldamiseks on vaja teist operatsiooni. Silikooniõli nõuab ka eritumist, kuid võib olla klaaskehas õõnsuses pikka aega (kuni mitu aastat).

Vitrektoomia operatsioon kestab 0,5 kuni 1,5 tundi, seda saab teha nii üldanesteesia kui ka kohaliku tuimestuse all. Kirurgilist sekkumist saab läbi viia ühes või mitmes etapis, mis on ajaliselt eraldatud.

Patsiendi nägemise tase operatsioonijärgsel perioodil sõltub opereeritud silma optilise kandja läbipaistvusest, võrkkesta ja nägemisnärvi seisundist. Reeglina, kui klaaskeha asendatakse madala viskoossusega soolalahustega, taastatakse nägemine järk-järgult järk-järgult, kuna vereosakesed ja rakulised elemendid hoitakse teatud aja jooksul (kuni mitu nädalat) silmaõõnes. Võrkkesta oluliste muutustega suureneb nägemise taastumise kestus.

Tuleb mõista, et nägemisfunktsioonid, mis alati tõsise vigastuse või haiguse tagajärjel kaduma ei lähe, on võimalik täielikult taastada. Spetsialistide professionaalsus ja OkoMed kliiniku suurepärane tehniline varustus võimaldavad meil aga võrkkesta ja klaaskeha kirurgilise ravi probleemi võimalikult suure efektiivsusega lahendada.

Vitreoretinaaloperatsiooni teenuste hinnad

I kategooria keerukuse vitrektoomia - 85 000 rubla.
II kategooria keerukuse vitrektoomia - 115 000 rubla.
III kategooria keerukuse vitrektoomia - 130 000 rubla.

OPHTHALMOLOGY OS: ENDOVITRAALNE SEKKUMINE PFOS + ELK TAMPONADA KOHTA

LOE UUS SÕNUM.

Kuid te olete volitamata kasutaja.

Kui registreerusite varem, siis "login" (sisselogimisvorm saidi paremas ülanurgas). Kui see on teie esimene kord siin, registreeruge.

Kui registreerute, saate tulevikus jälgida oma sõnumitele reageerimist, jätkata huvitavate teemade dialoogi teiste kasutajate ja konsultantidega. Lisaks võimaldab registreerimine pidada erakontakte konsultantide ja saidi teiste kasutajatega.

Võrkkesta eemaldamise operatsioon, kasutades vitrektoomiat

Võrkkesta irdumine on üks nägemisorgani kõige tõsisemaid haigusi. Selle haiguse ravi efektiivsus on viimase 10 aasta jooksul märkimisväärselt kasvanud ja seda mitmes osas tänu vitrektoomia tehnika täiustamisele. Võrkkesta eraldumise (OS) ravis vitrektoomia abil positiivse efekti saavutamiseks tuleb teha kolm sammu: mobiliseerida võrkkest, kohandada see aluseks olevate membraanidega ja fikseerida.

Võrkkesta mobilisatsioon on toimingud, mille eesmärk on selle eraldamine ümbritsevatest kudedest: tagumine hüaloidmembraan, klaaskehakeha ja proliferatiivsed moodustised. Võrkkesta vabastamine ümbritsevatest kudedest tagab selle veojõu eemaldamise ja loob tingimused heaks kohandumiseks alusmembraanidega.

Võrkkesta kohandumised on võrkkesta kokkupuutumine alusmembraanidega. Parima kohanemisefekti saavutatakse perfluoroorgaaniliste ühendite (PFOS) abil, mis on vesilahustest raskemad, millel on operatsiooni ajal kõrge kontrollitavus, läbipaistvad ja ei takista instrumendiga manipuleerimist. Vedelad PFOS-id hõlbustavad võrkkesta veojõu jääknähtude visualiseerimist ja hõlbustavad subretinaalse vedeliku äravoolu. Subretinaalse vedeliku äravoolu hõlbustab asjaolu, et selle evakueerimine PFOS-iga toimub perifeersete rebendite kaudu.

Võrkkesta fikseerimine on võrkkesta kinnitamine aluskudedesse. Võite eristada ajutist ja püsivat fikseerimist. Ajutine fikseerimine saavutatakse sulguva ainega ja koorioretiniaalse adhesiooni püsiva moodustumisega. Ajutise fikseerimise võib jagada klaaskeha õõnsuse tagumiseks tampooniks (näiteks vedel PFOS või fluorosilikoonõli) ja eesmiseks tampooniks (näiteks silikoonõli või gaas).

Tagumine tamponaad viiakse läbi silmamuna tagumisest poolusest klaaskehaõõne esiseina. Sellel on kõik PFOS-ide kasutamisega seotud eelised. Selle tehnoloogia puuduseks on klaaskeha õõnsuse esiseina ja põie PFOS-i pinna konfiguratsiooni mittevastavus, mis ei võimalda saavutada eesmise segmendi täielikku tampooni..

Eesmine tamponaad on tamponaad klaaskeha õõnsuse esiseinast kuni silmamuna tagumiseni. See tagab silma eesmise segmendi täieliku tamponaadi ja optimaalsed tingimused silma tagumise segmendi tampoonimiseks. Selle tehnoloogia kasutamisel nihkub suletava aine manustamise ajal subretinaalvedelik tagumisele poolusele ja vajalik on tagumise kanalisatsiooni retinotoomia, mis on täiendav võrkkesta vigastus.

Oleme välja töötanud tamponaadi kolmanda versiooni - kombineeritud tamponaadi. Kombineeritud tamponaadi esimesel etapil viiakse PFOS-i abil tagumine tamponaad, mis tagab subretinaalse vedeliku täieliku evakueerimise, võrkkesta kohanemise ja selle fikseerimise aluseks olevate membraanide külge. Ja teine ​​etapp on PFOS-i vahetamine õli vastu, milles silikoonõli täidab kõigepealt klaaskehaõõne eesmise segmendi (eesmine tampoon), seejärel asendab vedela PFOS-i tagumise poolusega ja tagab seega võrkkestale maksimaalse sulgemise efekti ja head tingimused, et see sobiks operatsioonijärgsel perioodil..

Nägemise taastamine - nägemise iseseisev taastamine ilma operatsioonita

Nägemise enesetaastamine

Seonduvad postitused:

Vitreoretinaaloperatsioon

Võrkkesta irdumine, mis kestab pikka aega, mõjutab ebasoodsalt nägemisorgani funktsionaalset seisundit, seetõttu peetakse võrkkesta irdumist haiguseks, mis nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Värske võrkkesta irdumine ülemiste kvadrantide pisaratega ja kõrge progresseerumismäär vajavad viivitamatut hospitaliseerimist patsiendi piiratud liikumisvõimega. Võrkkesta täielik irdumine koos eraldunud makulaarse piirkonnaga, mis on tingitud patoloogilistest protsessidest, mis arenevad ST-s pärast irdumise algust, nõuab PVR-i nähtuste kiire progresseerumise tõttu võimalikult kiiresti ka kirurgilist sekkumist. Võrkkesta alumist eraldumist olemasolevate piirjoontega ei peeta kiireloomulise kirurgilise ravi näidustuseks, sel juhul on võimalik patsiendi dünaamiline jälgimine ja ettevalmistamine operatsiooniks. Võrkkesta eraldumise tuvastamise vajalik tingimus on paarunud silma põhjalik uurimine, et tuvastada KT patoloogilisi protsesse ja tuvastada võrkkesta degeneratiivsed muutused. Perifeerse degeneratsiooni tuvastamisel on vajalik profülaktiline laserkoagulatsioon..

EESMÄRK

Võrkkesta eraldumise kirurgilise ravi põhieesmärk on võrkkesta kokkupuude koorega ja selle edasine fikseerimine aluskudedesse koos uute võrkkesta kinnituskohtade loomisega koroidi külge.

Endovitreaalsekkumise peamine eesmärk on vabastada võrkkest muudetud CT veojõudest koos selle hilisema laienemise ja fikseerimisega koroidile.

Näidustus kirurgiliseks raviks - võrkkesta irdumine ja nägemisteravuse järsk langus või nägemisvälja ahenemine, mis viis töövõime püsiva languseni.

Võrkkesta irdumise kirurgilise ravi endovitreaalsed meetodid

Tehnoloogia arenguga on endovitreaalsekkumise näidustused märkimisväärselt laienenud. Vitrektoomia otseseteks näidustusteks on tsentraalselt paiknevad vahed, hiiglaslikud lüngad, lünkades väljendunud veojõusussündroomiga lüngad, kui lünka servad mähitakse või muudetakse, C-etapi PVR-i võrkkesta kogujaotus koos tagumise ja eesmise tüübiga, kõik episkeraalse täitmise ebaõnnestunud toimimise juhud. Endo-klaaskeha sekkumist tuleks eelistada ka võrkkesta eraldumisel dentaadi joonest, läbitungivaid haavu, traumaatilisi võrkkesta irdumisi, DR-ga seotud sekundaarseid võrkkesta irdumisi, uveiaalse võrkkesta irdumisi.

Operatsiooni vastunäidustused on:

patsiendi raske somaatiline seisund;

silmasisese kasvaja põhjustatud võrkkesta teisene irdumine, operatsioonieelse uurimise käigus tuvastatud kroonilise infektsiooni kolded on suhtelised vastunäidustused. Operatsioon on võimalik ainult sobiva ravi määramisel.

Enne operatsiooni määratakse kõigile patsientidele uuring, sealhulgas:

vere ja uriini üldanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, B- ja C-hepatiidi viiruste, HIV, RW antikehade määramine;

ENT arsti, hambaarsti, terapeudi konsultatsioonid.

Võrkkesta eraldumisega patsient tuleb hospitaliseerida nii kiiresti kui võimalik. Enne operatsiooni on ette nähtud voodipuhkus.
Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab samaaegsete haiguste (uveiit, glaukoom) ravi. Silma sisemise rõhu normaliseerimiseks määrake beetablokaatorite tilgutamine ja atsetasolamiidi (diakarba) sissevõtmine.

Iridotsükliidi, uveiidi ägenemise staadiumis on enne protsessi vaibumist ette nähtud asjakohane ravi ja operatsioon viiakse läbi antibiootikumide ja glükokortikoidide varjus..

Operatsiooni eelneval õhtul ja operatsiooni hommikul tehakse maksimaalse müdriaasi saavutamiseks müdriaatikumide instillatsioonid (midriatsüül * 0,1% ja neosinefriin 10%)..

MEETODID JA JÄRGMINE Hooldus

Võrkkesta irdumisega patsientide kliinilise ja funktsionaalse uuringu koguhinnang võimaldab meil lahendada mõned operatsioonieelsed probleemid ja määrata kirurgilise ravi meetod.

Kõik pakutud tehnikad ja kirurgilised tehnikad võib jagada kahte suurde rühma.

Väljaspool silmamuna teostatavad meetodid ja lähenemisviisid on episkleraalsed.

Võrkkesta sirgendamise ja fikseerimise meetodid seestpoolt - endovitreaalsekkumised.

Kirurgilise ravi taktikat valides otsustavad nad tulemuse garanteeritud saavutamise - võrkkesta funktsionaalse ja anatoomilise sobivuse. Operatiivse lähenemisviisi ja meetodi valik sõltub võrkkesta ja CT seisundist. On vaja valida optimaalne meetod, mis minimeerib sekkumist ja intraoperatiivset traumat. On vaja kindlaks teha kirurgiliste ja operatsioonijärgsete komplikatsioonide tõenäosus ning viia läbi ennetavaid meetmeid, põhjendada kirurgilise ravimeetodi valikut ja hinnata korduvate sekkumiste vajadust..

Värskete võrkkesta irdumiste korral, mille laius ei ületa kolme kvadrandit ja etapi A-B PVR, tuvastatud tühimikuga ja lokaliseerumisega dentaadi joone lähedal või ekvatoriaaltsoonis, tuleks eelistada episkleraalseid ravimeetodeid.

Muudel juhtudel on vajalik endovitreaal sekkumine..

Operatsioon viiakse läbi kolme torkega tsiliaarkeha lamedas osas: ühte punktsiooni kasutatakse niisutussüsteemi jaoks, ülejäänud kahte kasutatakse otsavalgustuse ja instrumendi näpunäidete (vitreotoom, pintsetid, käärid jne) sisestamiseks silmamuna süvendisse. Selleks lõigatakse jäsemest 4 mm kaugusel üheksa, kolme ja viie tunni pärast - vasaku silma jaoks (kaheksa tunni pärast - parema silma jaoks) konjunktiiv (Joon. 31-72), seejärel sklera paljastatakse ja pinnaanumad hüübivad..

Orakujulise noaga teostab “stylet” ülalkirjeldatud meridiaanides torkeid, samas jälgitakse nuga täielikku läbimist KT õpilase kaudu ilma kooriku koorimiseta. Kastmissüsteem surutakse ühte punktsiooni (praeguses etapis on eelistatav kasutada beadless kanüüle spetsiaalse soonega, mis fikseeritakse skleras). Teistesse punktsioonidesse süstitakse tööriistade endo-kergemaid ja töötavaid osi.

Läbipaistmatu CT (hemophthalmos) korral algab vitrektoomia eesmistest piirkondadest, oluline punkt on sel juhul eesmise piirmembraani eraldamine läätse pinnast ja selle eemaldamine. Kui CT abil on võimalik võrkkest vaadata, on eelistatav vitrektoomia läbi viia tagumistest osadest. Operatsioon algab tagumise hüaloidmembraani koorimisega nägemisnärvi ketas. Moodustatud õõnsusesse viiakse perfluoriorgaaniline ühend (PFOS), mis tagab, et võrkkesta vabanenud osa kleepub peamise PFOS-i membraaniga, mis fikseerib võrkkesta ja tagab CT atraumaatilise eraldamise võrkkestast. Järjekindlalt eraldatakse tagumised membraanid perifeeria keskpunktist mitmes etapis, täites PFOS-i õõnsuse (joon. 31-73). KT põhimaht eemaldatakse vitreotoomiga..

Seda tehnoloogiat kasutava operatsiooni ajal on võrkkesta vabanenud osa küljes koroidiga PFOS-i mõjul keskelt perifeeriale ja sellel on normaalne anatoomiline asend. Sel juhul pigistatakse subretinaalne vedelik võrkkesta alt läbi perifeersete rebendite. Kui perifeerias puuduvad lüngad, on soovitatav moodustada mikroteave võrkkesta äärealale, et vedelik täielikult evakueerida

PVR-i staadiumi võrkkesta täieliku irdumisega Cpost + anter. Klaaskeha õõnsuse maht on märkimisväärselt vähenenud, võrkkest on paksenenud ja kaetud tihedate membraanidega. Sellistel juhtudel on võrkkestale juurdepääsu suurendamiseks vaja laiendada klaaskeha õõnsust. Selleks eraldatakse ja lõhestatakse võrkkesta pinguldavad cicatricial kiud (spaatli, pintsettide ja klaaskehakääride abil) ja klaaskehaõõnde laienedes sisestatakse PFOS, selle tase ei tohiks võrkkesta purunemiseni jõuda. Eduka operatsiooni vajalik tingimus on võrkkesta täielik sirgendamine PFOS-i raskusjõu mõjul. Kui on piirkondi, kus võrkkesta laienemine on ebatäielik (joonis 31-74), tuleb nendes piirkondades membraanid uuesti eemaldada ja saavutada nende täielik sobivus. Tavaliselt on müoopiaga patsientidel sellised alad väljendunud vitreoretinaalsete adhesioonide alad ekvaatorist dentaadini. Nendes piirkondades on klaaskeha võrkkestust täielikult eraldatav võimatu, sel juhul kasutatakse muruniitmise tehnikat koos osalise retinotoomiaga. Eriti rasketel juhtudel tehakse ümmargune retinotoomia. Klaaskehaõõnsus täidetakse täielikult PFOS-iga ja laienenud võrkkest kinnitatakse. Fikseerimiseks kasutatakse võrkkesta laserkoagulatsiooni rebenemise, degeneratsiooni ja cicatricial muutuste piirkondades. Laseri "tsirkulatsiooni" on võimalik pealistada, kui laserkoagulatsioon viiakse läbi kogu võrkkesta perifeerias. Laserkoagulante kantakse ruudukujulise mustri järgi 2-3 rida (joon. 31-75).

Pärast võrkkesta fikseerimist asendatakse PFOS silikoonõliga, mis tagab klaaskeha õõnsuse pikaajalise tamponaadi. Pikaajaline tamponaad võimaldab mitte ainult võrkkesta fikseerimist koorioretininaalse adhesiooni moodustumise ajal, vaid ka patsiendi dünaamilist jälgimist. Täieliku silikoonist tamponaadi läbiviimiseks tuleb silikoon sisse viia siis, kui PFOS-i klaaskeha õõnsus on täielikult läätse tasemeni (kui klaaskehaõõnsus on täielikult täidetud), kuid läätse ekvaatori kohal dentaadi joone kohal olevad ruumid jäävad tühjaks. Silikooniõli tarnitakse niisutussüsteemi kaudu, see hakkab sisenema klaaskehaõõnde ruumide küljelt vee-soolalahusega (joon. 31-76). Neid ruume järk-järgult täites pigistab silikoon läbi punktsioonide välja soolalahuse. Pärast silikooni jõudmist punktsioonide tasemeni sisestatakse klaaskehaõõnde aspiratsioonikanüül ja NFOS eemaldamine klaaskehaõõnes positiivse rõhu abil (joon. 31-77). Viimasel etapil kantakse punktsioonidele X-kujuline õmblus (vikrüül). Operatsioon lõpetatakse deksametasooni lahuse sisseviimisega koos konjunktiivi alla antibiootikumiga.

Vitrektoomia moodsaim meetod on vitrektoomia, kasutades instrumente läbimõõduga 25 Ga. 25 Ga vitrektoomia tehnika tunnusjooned - selliste õhukeste instrumentide sissetoomisel kasutatakse pordiid (mandriine), mis implanteeritakse konjunktiivi ja sklera eelsektsioonideta, kasutades 25 Ga läbimõõduga märgistusaineid. Enne siirdamist konjunktiiv nihutatakse. Paksuse nõel viiakse läbi skleraga paralleelselt, pöörake 90 kraadi Celsiuse järgi. Torke tehakse risti skleraga. See asend annab tunneli isesulguva punktsiooni ja port ise on kaldu, mis võimaldab teil PFOS-i klaaskeha täielikult täita. Kuna niisutussüsteem pole palistatud, vaid lihtsalt fikseeritud sadamas, on operatsiooni ajal võimalik voolu ühest sadamast teise vabalt ümber korraldada ja instrumentide asukohta muuta - see on oluline eelis, mis tagab võrdse lähenemise erinevatele pindmistele aladele. Vitreotoomi õhuke tööosa võib tugevalt muudetud CT abil vitrektoomia ajal ummistuda. Selle vältimiseks kasutage KT piiril muutuva töö tehnikat - tehke perioodiliselt veesisoola lahuse vitrektoomia, et viia CT kaugemates piirkondades mööda vitritoomi. Tuleb meeles pidada, et silikoonõli edasiandmine 25 Ga läbimõõduga sadamasse on aeglane, protsessi kiirendamiseks tuleb PFOSid aktiivse aspiratsiooni abil eemaldada. Toiming lõpetatakse sadamate eemaldamisega. Õmblusi torkeks ei kehtesta.

Vitrektoomia tunnused diabeetilise retinopaatia korral

DR eksudatiivses või proliferatiivses staadiumis (ilma hemoftalmuse ja preretinaalfibroosita) on soovitatav ennetavatel eesmärkidel läbi viia subtotaalne vitrektoomia, et vältida haiguse edasist progresseerumist. Sekkumise ajal on vaja võimalikult hoolikalt läbi viia vitrektoomia koos tagumise hüaloidmembraani (ZGM) eraldamisega. Operatsioon algab tagumise CT-ga. selles etapis on vaja ZGM-i moodustada auk selle edasiseks eraldamiseks. Kui see pole võimalik, eraldatakse ZGM painutatud kanüüli abil läbimõõduga 25–27 Ga. Seejärel sisenevad nad subhialoidsesse ruumi ja vee-soolalahuse abil teostavad ZGM-i traumaatilise eraldamise perifeeriasse. Selle manipuleerimise ohutumaks läbiviimiseks võib CT värvida triamtsinolooni lahusega, mis võimaldab 3DM-i täpsemini lokaliseerida ja visualiseerida.

ST intensiivse hägustumisega, hemoftalmiaga muudetakse kirurgilise sekkumise taktikat. Vitrektoomia viiakse läbi eesmisest CT-st ja algab eesmise hüaloidmembraani (PGM) hävitamisega. Vitreotoomi ots viiakse PHM-i maksimaalse kauguse tsooni läätse tagumisest pinnast, mis tavaliselt tuvastatakse tsingi sidemete projektsioonis. Aspiratsioonirežiimis imetakse hüaloidne membraan vitreotoomi otsa ja viiakse silma tagumisse poolusesse. Tulevikus eemaldatakse objektiivist ohutus kauguses osa PGM-ist, tagades vedeliku vaba liikumise retrolentrilisse ruumi. Pärast eesmise CT eemaldamist jätkatakse vitrektoomia kihina silma esiosast tagumise pooluseni. Põhjale lähenedes tehakse vitrektoomia hoolikamalt, tuvastades sihtkoha võimaliku visualiseerimise piirkonnad. ZGM-i eemaldamisega toimub selle eemaldamine ilma eriliste raskusteta. Kui ZGM asub võrkkesta pinnaga tihedalt küljes, eemaldatakse see ülalkirjeldatud meetodi kohaselt..

Diabeedi kõige ilmsemate ilmingutega moodustuvad laevadest tungivad membraanid. Selliseid anumaid iseloomustab suur verejooks. Membraani moodustumine toimub silma tagumises pooluses optilise ketta piirkonnas, veresoonkonna arkaadis ja katab ruumi veresoonkonna arkaadi vahel. Lisaks kinnitatakse membraanid võrkkesta külge paljude adhesioonidega, mis tavaliselt sisaldavad võrkkesta veresoonkonnaga seotud anumaid. Sellepärast kaasneb membraanide eraldamise ja eemaldamisega suur verejooks, see mõjutab märkimisväärselt klaaskeha õõnsust.

Operatsioonide tingimuste hõlbustamiseks kasutage veresoonte endokoagulatsiooni. Radikaalsem vahend on operatsiooni "keskkonna" asendamine. Sellistes olukordades on valitud meetod NFOS-i keskkonnas toimuv toiming, mis ei segune verega. PFOS on palju raskem kui vesi, mis tagab veritseva koe kinnitumise võrkkestale ja aitab peatada verejooksu.

Kirurgilisest seisukohast kõige optimaalsem variant on hüaloidse membraani irdumine piki proliferatiivse koe serva. Sellisel juhul algab vitrektoomia tagumise hüaloidi eemaldamisega proliferatiivsete membraanide piirilt, seejärel eemaldatakse hüaloidi ja CT jäägid nägemisulatusest dentaadi jooneni. Pärast hüaloidi eemaldamist membraanidelt asendatakse vee-soola lahus PFOS-iga.

Membraani eemaldamine algab võrkkesta kõige kaugema koha väljaselgitamisest. Seejärel membraan perforeeritakse ja dissekteeritakse, mille tagajärjel painutatakse moodustatud liikuv serv sekreteeritava membraani poole. Töö eripära PFOS-i “keskkonnas” - membraani vaba serv on painutatud ja fikseeritud PFOS-i raskuse all. Sel juhul on adhesioonid nähtavad, kinnitades membraani võrkkestaga, need ületatakse kolonnikääridega. Pärast proliferatiivse koe eemaldamist viiakse operatsioon lõpule PFOS-i lühiajalise tampooniga ning veritsuse, veojõu ja selle kahjustuse piirkondades viiakse läbi võrkkesta endolaserkoagulatsioon. Võrkkesta eraldumisel on soovitatav õõnsus katta silikooniga.

Võrkkesta eraldumisoperatsiooni anesteesia

Silma tagumise segmendi oftalmoloogiliseks operatsiooniks kasutatakse mitmetasandilist anesteesiat..

30–40 minutit enne operatsiooni 2,5 ml segu, mis sisaldab 1% ropivakaiini või 0,5% bupivakaiini, 5% lidokaiini ja 0,01% klonidiini (0,2 mg / kg ropivakaiini või 0,1 mg / kg bupivakaiini, 0 7 mg / kg lidokaiini ja 1,5–2 μg / kg klonidiini).

Samal ajal viiakse premedikatsioon intramuskulaarselt läbi: midasolaam 0,07 0,1 mg / kg, atropiin 0,5-1,0 mg, trimeleridiin 0,2 mg / kg, ketorolak 0,4 mg / kg ja paratsetamooli lahus manustatakse intravenoosselt 7 minuti jooksul..

10 minutit enne operatsiooni tehakse akineesia 2% -lise lidokaiini lahusega annuses 1,1–1,2 mg / kg.

Vahetult enne operatsiooni manustatakse intravenoosselt 10 000 aprotiniini ühikut, 40 minuti pärast manustatakse uuesti 10 000 ühikut aprotiniini.

Operatsiooni vältel manustati anesteesia säilitamiseks fentanüüli ja midasolaami (0,07 mg / kg midasoole ja 0,1 mg / kg fentanüüli) segu intravenoosselt fraktsionaalselt..

Eeldatav puude kestus

Pärast operatsiooni on patsient kuni 40 päeva pärast operatsiooni teovõimetu. Taastusravi tingimused sõltuvad teostatud kirurgilise sekkumise kvaliteedist, korduvatest sekkumistest, kaasnevast patoloogiast ja töö iseloomust.

Võrkkesta irdumisega patsientide arstiabi korraldamine

Võrkkesta eraldumisega patsientidele arstiabi osutavad ambulatoorse teenuse oftalmoloogid.

Vitreoretinaalpatoloogiaga patsientide ambulatoorne ravi on selliste patsientide arstiabi osutamise peamine lüli. Selles etapis uuritakse patsiente, et tuvastada võrkkesta eraldumise varased nähud ja lahendada kirurgilise ravi küsimus õigeaegselt

Statsionaarset ravi teostatakse spetsialiseeritud oftalmoloogiahaiglates, kus on olemas vastavad seadmed, ja personali arste, kes on koolitatud tänapäevaste vitreoretinaalkirurgia meetodite jaoks.

Rände komplikatsioonid on kõige sagedamini põhjustatud kirurgiliste seadmete defektidest..

Verejooks, mis võib tekkida skleraalsete punktsioonide või silma sisemiste manipulatsioonide käigus võrkkesta anumate kahjustuse korral, proliferatiivsete membraanide äsja moodustunud anumatelt, kui koorik on kahjustatud instrumentidega. Ennetamine - veritsusanuma hüübimine endokoagulaatoriga. Massiivsete hemorraagiatega põhjustab PFOS-i sisestamine klaaskehaõõnde (suure erikaaluga tagab veresoone tampoonimise ja ei segune verega) ning IOP suurenemine. Etamsülaadi intravenoosne manustamine, värskelt külmutatud vereplasma vereülekanne.

Vitreotoomi poolt kahjustatud läätse tagumine kapsel või kortikaalsed kihid. Ennetamine - fakoemulsifikatsioon, IOL-i implantatsioon otsustatakse igal juhul eraldi.

PFOS-i või silikooni leke võrkkesta alla pisarate, pisarate kaudu.

Ennetamine - võrkkesta põhjalik vabastamine membraanidest, CT maksimaalne eemaldamine. Pilu jäikade servade korral nende väljalõige. Lehterikujuliste võrkkesta irdumistega, millel on raske proliferatiivne sündroom ja võrkkesta kudede tihenemine, ümmargune retinotoomia.

IOP suurenemine, mis on seotud vererakkude väljavooluteede blokeerimisega. Ravi - imenduv ravi (etamsülaat lihasesiseselt, beetablokaatorite määramine). Rõhu mööduva suurenemisega (reaktsioon sissetoodud silikoonile), samuti p-blokaatorite määramisele, silikooni varajasele eemaldamisele.

Silikoonõli emulgeerimine. Ravi - silikooni eemaldamine.

Esikambri ummistus silikooni poolt (läätse diafragma kahjustamise korral) põhjustab silmasisese silma suurenemist ja pikaajalise kokkupuute korral põhjustab sarvkesta muutusi, põhjustades lindilaadset sarvkesta düstroofiat. Ravi - silmasisaldust vähendavate ravimite määramine ja silikooni eemaldamine.

Iridotsüklit, uveiit esinevad kõige sagedamini silmareaktsioonina laseriga kokkupuutel. Ravi - glükokortikoidide manustamine instillatsioonidena või kohalike süstetena.

Varase kirurgilise ravi korral on prognoos soodne. Rasketel juhtudel on võimalik saavutada hea anatoomiline tulemus koos funktsionaalse tulemuse kerge paranemisega..

Artikkel raamatust: Oftalmoloogia. Riiklik juhtkond | Avetisov S.E.

Võrkkesta irdumise ravimeetod

Leiutis käsitleb oftalmoloogiat ja seda saab kasutada võrkkesta irdumise keeruliste vormide kirurgiliseks raviks. Tehke vitrektoomia. PFOS viiakse klaaskehaõõnde. Võrkkest kinnitatakse, klaaskeha eemaldatakse kihiti. Iga kord asendage see PFOS-iga. Alustage optilise ketta piirkonnast, liikudes edasi silma ette. Meetod võimaldab vähendada kirurgilisi ja operatsioonijärgseid tüsistusi ning parandada silma visuaalset funktsiooni..

Leiutis on seotud meditsiini ja täpsemalt oftalmoloogilise kirurgiaga ning seda saab kasutada võrkkesta irdumise keeruliste vormide kirurgilises ravis, teostades klaaskeha, kasutades klaaskehaõõne sisemist tampooni (CT) koos perfluorogany ühendiga (PFOS)..

Tuntud meetodid võrkkesta irdumiste raviks, kasutades vitrektoomiat, kasutades tampoonidena orgaanilisi fluoriühendeid (PFOS). Sel juhul võib PFOS-i jätta silmaõõnde kuni 10 päevaks ja seejärel asendada soolalahusega (Takhchidi H.P. RF patent N 2061513 "Võrkkesta eraldumise kirurgiline ravi tsentraalselt paiknevate pausidega"). Selles leiutises ja ka kõigis järgnevates töödes, mis kirjeldavad võrkkesta irdumise ravimise meetodit vitrektoomia abil PFOS-i sisemise tamponaadi, silikoonõli või gaasiga, öeldakse, et vitrektoomia viiakse läbi traditsiooniliselt. See tähendab, et patoloogiliselt muudetud klaaskeha eemaldatakse klaaskeha abil tsiliaarkeha lameda osa kaudu. Esiteks eemaldatakse klaaskeha esiosa, seejärel aktsiisist optilise tsooni aktsiis, liikudes edasi silma tagumise pooli poole. Kui silma tagumine poolus muutub nähtavaks, hakkavad nad eemaldama klaaskeha perifeerset osa, samal ajal kui eemaldatud klaaskeha keha asendatakse samaaegselt soolalahusega (Sat teadusartiklid. Läätse ja klaaskeha transtsillaarne kirurgia. M.: 1982, lk 96).

On olemas meetod nimega "vedela perfluorosüsiniku / silikooniõli otsene intraoperatiivne vahetus endovitreaalsekkumise ajal võrkkesta eraldumise keerukate vormide jaoks" (Kaasaegse oftalmoloogia aktuaalsed probleemid. Ml-Povolzhsky oftalmoloogide teaduslik ja praktiline konverents. Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool - 1996, lk 106-107) ) - võetud prototüübina. See meetod hõlmab klaasketoomiat, mis viidi läbi vastavalt ülalkirjeldatud tehnoloogiale sisselõike abil tsiliaarkeha lamedasse ossa, kasutades endovitreaalvalgustust ja kanüüli õmblemist asenduslahenduse saamiseks. Pärast vitrektoomia lõppu täideti klaaskeha õõnsus (ST) läätse alumise pinnaga PFOS-iga mahus 3,5 ml. Sisseviidud PFOS-i raskuse all sirgendati võrkkest, tekkisid epiretinaalsete membraanide pinged ja nende atraumaatiline ekstsisioon. Tuvastatud võrkkesta purunemiste ümber viidi läbi endolaserkoagulatsioon (see võimaldas tagada võrkkesta fikseerimise). Seejärel asendati PFOS silikoonõliga. Õmblus valmis.

Selle meetodi puuduseks on invasiivsus vitrektoomia etapis, mis võib avalduda: - koorunud võrkkesta suurenenud irdumises (see tähendab kõrgust puhvis); - varem koorimata uute piirkondade koorimine; - irdunud võrkkesta kahjustus treotoomi tipu tõttu, kuna võrkkesta liikuvus pole piiratud; - klaaskeha kvaliteetse eemaldamise keerukus, mis on tingitud ka koorunud võrkkesta liikuvusest.

Leiutise eesmärk on töötada välja usaldusväärsem meetod, mis võimaldab teil piirata võrkkesta liikuvust vitrektoomia staadiumis.

Selle probleemi lahendamisel saadav tehniline tulemus on vähendada kirurgilisi ja operatsioonijärgseid tüsistusi, mille tulemusel paranevad silma nägemisfunktsioonid.

Täpsustatud tehnilise tulemuse saab juhul, kui võrkkesta irdumise ravimeetodis, mis koosneb vitrektoomiast koos perfluoroorgaaniliste ühendite (PFOS) viimisega klaaskehaõõnde ja sellele järgneva võrkkesta fikseerimisega, eemaldatakse klaaskeha kihiti, asendades iga kord PFOS-iga, jätkates samal ajal alalt optiline ketas, mis ulatub silma eesmistesse osadesse.

Meetodi iseloomustavate oluliste tunnuste hulgas on järgmised: - klaaskeha eemaldatakse kihtide kaupa, asendades iga kord PFOS-iga; - vitrektoomia algab optilise ketta piirkonnast, liikudes edasi silma ette.

Oluliste tunnuste ja saavutatud tehnilise tulemuse vahel on põhjuslik seos.

Kõigi klaaskehaoperatsiooni alus on tegelik klaaskehatoomia, mis loob võimaluse ja tingimused järgnevateks edukateks või vähem edukateks manipulatsioonideks.

Vaadeldava tehnoloogia puhul tehakse ettepanek, et vitrektoomia alustataks nägemisnärvi ketta piirkonnast, kuhu võrkkesta kinnitatakse, liikudes edasi silma eesmistesse osadesse ja viies läbi kihid, asendades CT PFOS-iga. Pärast CT tagumiste kihtide eemaldamist, mille kõrgus on 1/4 - 1/5 klaaskeha kõrgusest, asendatakse need võrdse mahuga PFOS-iga. Sissetoodud PFOS tampoonib tagumises osas moodustatud õõnsuse ja tagab võrkkesta fikseerimise, kui seda pole veel lahti võetud, või pikendab ja fikseerib selle aluskonstruktsioonide külge, kui see on lahti võetud. Selles tsoonis esinevate epiretinaalmembraanide olemasolul neid selles etapis ei eemaldata, need kinnitatakse ka PFOS-i toimel, kuid võrkkestale. Seejärel tehakse aluskihi kohal, umbes ekvaatori poole, klaaskektoomia ja CT asendatakse uuesti PFOS-iga. Samal ajal on oht välistatud võrkkesta eraldumise tõttu veojõuga, kuna see tampoonib PFOS-i usaldusväärselt. Prototüübis on see võimalik, kuna PFOS-i manustatakse pärast kogu vitrektoomia mahu teostamist. Ja enne selle sisestamist asendatakse klaaskeha soolalahusega, mille tampimisjõud on nullilähedane, seetõttu on vitrektoomia ajal vältimatu veojõu korral võrkkesta tsoonide eraldumise oht ohutu algselt külgnev, suurepärane. Tuleb märkida, et pärast PFOS-i kasutuselevõttu (viidates prototüübile) kogu eraldunud võrkkest sirgendatakse ja võtab oma anatoomilise asendi alles pärast subretinaalse vedeliku eemaldamist, mille maht suureneb vitrektoomia ajal märkimisväärselt (soolalahus ilma piisava sulgemisjõuta võimaldab seda protsessi teha) selle evakueerimiseks ja võrkkesta kinnitamiseks kulub palju lisapingutusi. CT-õõnes on vaja sulgeva aine kestust suurendada, on vaja täiendavat retinotoomiat või punktsiooni, vajalik on suurem kogus endolaserkoagulatsiooni. Selle tulemusel suureneb operatsiooniaeg märkimisväärselt ja positiivse tulemuse tõenäosus väheneb.

Vaadeldava tehnoloogia abil eemaldatakse klaaskeha osaliselt väikeste kihtidena ja asendatakse kohe PFOS-iga, mis ühelt poolt fikseerib aluseks oleva võrkkesta pindala, teiselt poolt võrkkesta fikseeritud ala läbimõõt piirab võimaliku liikuvuse amplituuti võrkkesta lõikude kohal (PFOSi kohal). See toimingute jada tagab võrkkesta minimaalse liikuvuse ja piirab seeläbi võrkkesta irdumise paranemist operatsiooni ajal ning see võimaldab efektiivsemat ravi.

Seega on oluliste tunnuste kogumi ja saavutatud tehnilise tulemuse vahel põhjuslik seos.

Meetod on järgmine.

Operatsiooni algfaasis viiakse läbi traditsiooniliselt.

Vitrektoomia viiakse läbi Ocutomi tüüpi vitreotoomiga sisselõike kaudu tsiliaarkeha lamedasse ossa, kasutades endovitreaalvalgustust ja kanüüli hemimist, et saada asenduslahus. Vitreotoomi ots, mis on illuminaatori kontrolli all, viiakse nägemisnärvi ketta piirkonda ja vitrektoomia algab klaaskeha kõige tagumistest osadest. Esimese eemaldatud kihi maht moodustab umbes 1/5 kogu CT kõrgusest, teisisõnu: selline OT maht lõigatakse silma alt välja (koos soolalahuse samaaegse manustamisega), nii et ristlõike tasapinnale mahub umbes 6 nägemisnärvi ketta läbimõõtu (seda saab kirurg visuaalselt kontrollida ) Pärast seda eemaldatakse klaasketoomi ots ja kanüül sisestatakse süstla samasse sklera sisselõikesse, kantakse nägemisnärvi kettale ja füsioloogilise lahuse aspiratsiooni ajal antakse süstlaga PFOS-i, mis võimaldab säilitada silmasisese rõhu normaalsel tasemel..

Veelgi enam, kui võrkkest ei olnud selles tsoonis (nägemisnärvi ümber) eraldunud, siis CT asendatakse lihtsalt PFOS-iga, mis tagab selle tsooni võrkkesta fikseerimise. Kui seal oli irdumine ja see on ülal, sirgendab sissetoodud PFOS võrkkesta ja täidab selle anatoomilist positsiooni. Pealegi on see etapp võrkkesta kohal paikneva irdumise eemaldamiseks väga oluline, see aitab tagada võrkkesta järkjärgulise ja seetõttu atraumaatilise sobivuse, alustades madalast irdumisest (nägemisnärvis) ja sujuvalt jätkates suure eraldumise (ekvatoriaaltsooni) eemaldamist..

Pärast PFOS-i esimese osa sisseviimist, mis on võrdselt mahu järgi lõigatud klaaskeha mahuga, kanüül eemaldatakse ja vitreotoomi ots pannakse uuesti sisse. Tehke järgmise klaaskeha klaaskeha paikneva kihi kohal, umbes ekvaatori tsooni. Vajadusel eraldage ja vabastage tekkinud nöörid, sildumiskohad. Sellest tulenevad veojõud ei ole võrkkesta jaoks, mis asub madalamal, ohtlikud, kuna see on ühendatud PFOS-iga; need jõud pole ka kõrgema võrkkesta jaoks ohtlikud, kuna tutvustatud PFOS piirab selle võrkkesta potentsiaalse liikuvuse amplituuti. Seejärel asendatakse vitreotoomi ots taas süstlaga kanüüliga ja sisestatakse järgmine osa PFOS-ist, sirgendades ja tampides võrkkesta juba selles tsoonis. Sõltuvalt irdumise olemusest ja lünkade olemasolust otsustatakse, kas vitrektoomia järelejäänud maht tuleks läbi viia kihiti, vaheldumisi PFOS-i sisseviimisega, või teostada see viimase, viimase etapina, mis lõpetab vitrektoomia. Mõlemal juhul lahendab kirurg selle küsimuse sõltuvalt sellest, kui edukalt võrkkest on sirgendatud, kas on lünki, nende asukoht jne..

Pärast seda, kui CT õõnsus on täielikult PFOS-iga täidetud, hakkavad nad eemaldama epiretinaalseid membraane (kui neil on koht, kus olla), kuna nüüd on need kontrastsed hästi ja neid saab võrkkesta jaoks atraumatiseeritumalt eemaldada.

Operatsiooni järelejäänud etapid: võrkkesta endolaserkoagulatsioon, PFOS-i asendamine operatsiooni lõpus silikoonõliga või PFOS-i jätmine 10 päeva jooksul silmaõõnesse, toimub vastavalt kaasaegsele tehnoloogiale. Operatsioon viiakse lõpule traditsiooniliselt.

Näide 1. 62-aastane patsient D. lubati ECNi MNTK 01/27/97 kaebusega parema silma nägemise korduva languse kohta.

Haiguslugu. Parema silma nägemine langes esmakordselt kaks aastat tagasi. 1995. aasta oktoobris tehti parema silma operatsioon - võrkkesta irdumisest tingitud lokaalne skleraalne depressioon, nägemisteravus pärast operatsiooni Vis 0,1 koos parandusega.

Detsembris 1996 korduv nägemiskahjustus - vis 0,02 n / a.

Uurimisel: sarvkesta lokaalne ja tsentraalne hägustumine (kunstimaalija, lubja neelamine), fakoskleroos, nägemisväljade ahenemine ülemises sisemises sektoris 0 kraadini 3 mm märgiga, silmapõhja uurimisel: võrkkesta tugev irdumine 4 kuni 10 tundi alumises sektoris, kollatõbi on eraldunud, ventiili rebend kell 7 kell 2 optilise ketta suurus (optiline ketas).

Diagnoos: PVR S-2 võrkkesta eraldatud operatsiooni retsidiiv, parema silma sarvkesta hägusus.

Võrkkesta eraldamise operatsioon viidi läbi 28. jaanuaril 1997 vastavalt väidetavale tehnoloogiale. Vitrektoomia viidi läbi järk-järgult, alates optilise ketta piirkonnast klaaskeha keha kihi-kihilise asendamisega PFOS-iga.

Süstitud PFOS-i esimene kiht sirgendas irdunud võrkkesta aluse ja eriti kollatähni, tagades selle sobivuse. Järgmise kõrgema KT-kihi eemaldamisega ei olnud võrkkesta irdumise levimise ohtu piirkondades, kus võrkkest oli algselt pikali, kuna võrkkesta eraldamiseks võetavate veojõude toiming oli operatsiooni eelmises etapis tühistatud (silmaümbruse usaldusväärne silma võrkkesta PFOS) ) Terve vitrektoomia tehti kolmel järjestikusel etapil, asendades CT PFOS-iga. Pärast kogu ST PFOS-i õõnsuse täitmist eemaldati epiretinaalne membraan kolp-instrumendi abil. Vitrektoomia etapis ei ole võrkkesta täiendavat irdumist ega suurenenud irdumist.

Seejärel kasutati operatsioonietappe, mida paljud kirurgid juba kasutavad võrkkesta irdumise ravis: PFOS asendamine silikoonõliga ja võrkkesta kinnitamine endolaseri koagulatsiooni teel rebenemise piiril.

Järgmisel päeval vaadates: sarvkesta ja läätse olek on sama, Tendali nähtus 0, silikooniõli CT õõnsuses, võrkkest on külgnev. Vis 0,02 n / a.

4. päeval tühjenedes: Tendaalne nähtus 0, võrkkest on külgnev, Vis 0,03 n / a, nägemisväljade laienemine sisemises ülemises sektoris 25 kraadini märgiga 3 mm.

Kui vaadata pärast 2 kuud: võrkkest on külgnev. Vis 0,2 koos parandusega, vaatevälja laiendamine kuni 45 kraadi, märgisega 3 mm.

Jekaterinburgi keskuses opereeriti väidetava meetodiga MNTK "MG" 18 patsiendil. Positiivsed tulemused saadi 16 patsiendil: võrkkest võttis anatoomilise asendi, nägemisfunktsioonid suurenesid märkimisväärselt. Kõigil 18 juhul kinnitasid vitrektoomia tegemisel väidetava tehnoloogia positiivset mõju operatsioonide tulemused, nimelt: - eraldumise tugevnemist ei täheldatud; - irdunud võrkkesta pindala võrreldes algsega ei ole suurenenud; - eraldatud võrkkesta kahjustusi vitreotoomi poolt ei täheldatud;
- klaaskeha eemaldati kvalitatiivselt.

Võrkkesta eraldumise ravimeetod, mis seisneb vitrektoomia läbiviimises koos PFOS-i sisestamisega klaaskehaõõnde ja sellele järgneva võrkkesta fikseerimisega, mida iseloomustab see, et klaaskeha eemaldatakse kihiti, asendades selle iga kord PFOS-iga, jätkates samal ajal nägemisnärvi pea piirkonnast, liikudes edasi silma esiserva..

Vitrektoomia: näidustused, tüübid, käitumine, taastusravi

Autor: Averina Olesya Valerievna, arstiteaduste kandidaat, patoloog, osakonna õpetaja anatoomia ja patoloogiline füsioloogia operatsiooniks.Info ©

Vitrektoomia on operatsioon silma klaaskeha eemaldamiseks. See operatsioon kuulub silma mikrokirurgia kõige keerukamasse, üsna nooresse harusse - vitreoretinaaloperatsiooni. Tänu sellele operatsioonile on tänapäeval võimalik säilitada ja taastada nägemine patsientidel, kes on varem määratud pimedusele..

Klaaskeha anatoomia ja füsioloogia

Klaaskeha (corpus vitreum) on geelilaadne aine, mis täidab meie silmamuna sees. Oma struktuuris esindavad seda põimunud mikroskoopilised kollageenikiud. Nende kiudude moodustatud rakud sisaldavad hüaluroonhappe molekule, mis hoiavad vett hästi. Vesi moodustab 99% klaaskehast.

Äärealade klaaskeha struktuur on tihedam kui keskel. Klaaskeha piirneb tiheda hüaloidmembraaniga, ees on see läätse kõrval ja taga võrkkestas. Dentaati joone piirkonnas on klaaskeha üsna tihedalt joodetud võrkkesta piirmembraaniga. See on nn klaaskehapõhi.

Klaaskeha on nägemisorgani fotojuhtiv struktuur. Selle kaudu tungivad valguskiired läätselt võrkkestale. Seetõttu, kui klaaskehas ilmneb patoloogia, mis viib selle läbipaistvuse vähenemiseni, halveneb inimese nägemine.

Vanusega muutuvad klaaskehas muutused: tekivad veeldamiskohad ja samal ajal ka tihenemiskohad. Kui inimene põeb kroonilisi haigusi, mis on seotud ainevahetushäiretega (kõige tavalisem - diabeet), siis toimuvad need muutused kiiremini.

võrkkesta irdumine

Klaaskeha struktuuri ja läbipaistvuse rikkumine võib ilmneda pärast vigastusi (silmamuna sisenev veri), võõrkehasid.

Kui vererakud sisenevad klaaskeha kehasse pärast võrkkesta eraldumist, algavad selles proliferatsiooniprotsessid, moodustuvad nöörid ja patoloogilised membraanid, mis on võrkkestaga tihedalt sulandunud. Need membraanid kipuvad kokku tõmbama, mis põhjustab võrkkesta veojõu eraldumist, uusi mikrovaskulaarseid rebendeid ja uusi proliferatiivseid protsesse. Võrkkest on kortsus, sellele moodustuvad voldid, rebenenud serv on mähitud.

Kuna meie võrkkest on retseptor, mis võtab vastu valgussignaale, põhjustab selline seisund olulist nägemise kaotust ja isegi pimedust.

Eriti ohtlik on võrkkesta irdumine kollatähnas (see on võrkkesta piirkond, mis vastutab värvi tajumise ja subjekti nägemise eest).

Miks ma pean klaaskeha eemaldama?

Eelnevast lähtudes on klaaskeha eemaldamine vajalik selle läbipaistvuse rikkumise korral, samuti võrkkesta ligipääsemiseks ja selle eraldumise ajal vajalike toimingute tegemiseks.

Vitrektoomia peamised näidustused:

1. Vere sisenemine klaaskeha kehasse (hemoftalmus).
2. Silmakahjustus hemoftalmiga, silma sattunud võõrkehad, traumaatiline võrkkesta irdumine.
3. Silmamembraanide tugev põletik (endoftalmiit, uveiit).
4. Ulatuslik võrkkesta irdumine.
5. Võrkkesta tsentraalne irdumine koos levimishäirega kollatähni.
6. Raske proliferatiivne retinopaatia koos veojõu irdumise ohuga.
7. Läätse või silmasisese läätse (kunstlääts) nihe klaaskehas.
8. Makula rebend.

Vitrektoomia uurimine ja ettevalmistamine

Diagnoosi täpsustamiseks viiakse läbi järgmised uuringud:

• Oftalmoskoopia - õpilase kaudu silma struktuuride uurimine. Oftalmoskoopia on raske raskete vigastuste korral, sarvkesta hägustumine, katarakt, hemoftalmus ja klaaskeha tugev hägustumine. Sellistel juhtudel annab valguse ja värvuse tajumise uurimine võrkkesta funktsionaalsest seisundist kaudse ettekujutuse.
• Oftalhalomikroskoopia (pilulambi uurimine).
• Silmamunade ultraheliuuring. Määrab silmamuna suuruse, silmasisese struktuuri anatoomilise suhte. B-skaneerimine võimaldab näha võrkkesta irdumist ja klaaskeha fibroosi.
• CT silmad.
• Võrkkesta elektrofüsioloogiline uuring (EFI). Retseptorite potentsiaalide registreerimine võimaldab hinnata võrkkesta funktsionaalset seisundit.

Vitrektoomia on enamikul juhtudel kavandatud operatsioon. 10-14 päeva jooksul viiakse läbi plaaniline operatsioonieelne uuring (üld- ja biokeemilised analüüsid, koagulogramm, fluorograafia, elektrokardiograafia, terapeudi läbivaatus).

Samaaegsete krooniliste haigustega viivad läbi uuringu vastavad spetsialistid. Suurem osa vitrektoomia saamiseks suunatud patsientidest on raske suhkruhaiguse ja kaasuva arteriaalse hüpertensiooniga patsiendid. Neid kõiki uurib endokrinoloog, kes peab oma ravi kohandama, et maksimeerida veresuhkru taset..

Silma kergete juhtsüsteemide mõnede patoloogiate korral on vitrektoomia keeruline. Näiteks sarvkesta või läätse märkimisväärsel hägustumisel on võimalik eelnevalt teha katarakti eemaldamine või keratoplastika. Fakoemulsifikatsiooni (varjatud läätse eemaldamine) koos kunstläätse implanteerimisega saab läbi viia samaaegselt vitreoretinaaloperatsiooniga.

Glaukoomi korral on ette nähtud silmasisest rõhku vähendavate lahuste instillatsioonid, samuti diakarbi võtmine seestpoolt..

Samuti on väga oluline saavutada vererõhu stabiilne langus normaalarvuni.

Operatsiooni päeva eelõhtul on pupilli laiendamiseks ette nähtud tilgad atropiiniga.

Vitrektoomia on vastunäidustatud:

1. Patsiendi raske üldise seisundi korral.
2. Verejooksu häired.
3. Ägedad nakkushaigused.
4. Nägemisnärvi kinnitatud atroofia (operatsioon ei anna tulemust).
5. Võrkkesta patoloogia kasvaja iseloom.

Mõnel juhul on vajalik erakorraline vitrektoomia (näiteks hemorraagia koos võrkkesta tsentraalse veeni tromboosiga). Sellistel juhtudel on ettevalmistus minimaalne, kuid on vaja saavutada piisav vererõhu langus ja kontrollitud hüpotensioon.

Vitrektoomia tüübid

Mahu järgi:

• Totaalne vitrektoomia.
• Subtotaalne vitrektoomia (eesmine või tagumine). Proliferatiivsete retinopaatiate korral viiakse kõige sagedamini läbi tagumine vitrektoomia koos epiretaalsete nööride ja membraanide ekstsisiooniga..

Vitrektoomia kirurgia seadmed

Vitrektoomia on kõrgtehnoloogilise arstiabi tüüp. Selle läbiviimisel kasutatakse keerukaid seadmeid.

Selliste toimingute jaoks kasutatakse spetsiaalset töölauda, ​​mis on väga stabiilne ja millel on seade pea kinnitamiseks. Pea ümber on hobuseraua kujuline laud kirurgi käte asukoha määramiseks. Kirurg opereerib mugaval toolil istudes, käed asuvad laual.

Kogu operatsiooni juhtimine toimub võimsa töötava mikroskoobi abil.

Kaasas on ka kirurgi jalad: ühe jalaga kontrollib ta mikroskoobi pedaali (suurenduse reguleerimine), teise jalaga kontrollib vitreotoomi pedaali.

Vitreotoom on mikroskoopiline instrument klaaskeha keha ja selle aspiratsiooni, samuti verehüüvete, fibrinoossete membraanide, võõrkehade dissekteerimiseks. Vitreotomil on lõikeotsakuga toru ja auk imemise ja niisutamise jaoks.

Mikroskoobi kaudu vaatamise parandamiseks kasutatakse erinevaid kontaktläätsi..

Operatsiooni ajal kasutatakse mikrokirurgilisi instrumente - käärid, pintsetid, spaatlid, diathermokoagulaatorid, laserkoagulaatorid.

Klaaskeha asendajad

Mikroftaalkirurgid on varustatud spetsiaalsete ainetega, mis viiakse pärast muutunud klaaskeha keha eemaldamist silmamuna õõnsusse. Normaalse silmasisese rõhu säilitamiseks, samuti võrkkesta tampoonimiseks pärast selle eraldumist on vaja täita õõnsus..

Kasutatakse järgmistel eesmärkidel:

1. Steriilne soolalahus.
2. Gaasid (pikka aega paisuvad, mitteimavad fluoriühendid).
3. Vedelad perfluororgaanilised keskkonnad (PFOS) (“raske vesi”).
4. Silikooniõli.

Soolalahused ja gaasid ei vaja nende eemaldamiseks operatsiooni, mõne aja pärast nad imenduvad ja asendatakse silmasisese vedelikuga.

Fluoriorgaaniline vedelik on inertne, peaaegu nagu tavaline vesi, kuid sellel on suurem molekulmass. Selle omaduse tõttu toimib see võrkkesta pressina.

PFOS-i puuduseks on see, et on ebasoovitav jätta see silma rohkem kui 2 nädalaks. See aeg on tavaliselt piisav võrkkesta pisarate täielikuks siirdamiseks. Kuid see ei lahenda iseenesest ja selle eemaldamine nõuab teist toimingut..

Mõnikord on vaja silmamuna pikemat tampooni, seejärel kasutatakse silikooniõli. Silmastruktuuride suhtes on see üsna ükskõikne, silm pärast selle sissetoomist hakkab peaaegu kohe nägema. Silikooni saate jätta silmaõõnde mitmeks kuuks, mõnikord kuni aastaks.

Anesteesia

Anesteesia valik sõltub operatsiooni eeldatavast ajast, patsiendi üldisest seisundist, vastunäidustuste olemasolust jne. Vitrektoomia võib kesta 30 minutit kuni 2-3 tundi, sõltuvalt operatsiooni mahust..

Pikaajalise operatsiooni korral on eelistatav üldanesteesia, kuna sellised mikroskoopilisel tasemel keerulised manipulatsioonid nõuavad patsiendi täielikku liikumatust.

Kui eeldatakse sekkumise lühemat kestust (kuni 1 tund), samuti vastunäidustuste olemasolul üldnarkoosis, tehakse kohalik tuimestus:

• Intramuskulaarne sedatsioon sedatiiviga.
• Lokaalanesteetikumi retrobulbaarne manustamine 30–40 minutit enne operatsiooni.
• Operatsiooni ajal manustatakse perioodiliselt fentanüüli ja midasolaami segu (neuroleptanalgeesia).

Operatsiooni käik

Pärast anesteesiat lähevad nad otse operatsioonile. Silmalaud kinnitatakse ripsmetega, kirurgiline väli on kaetud steriilsete salvrätikutega. Vitrektoomia põhietapid:

1. Iirise ja võrkkesta vahelises projektsioonis tehakse kolm mikroskoopilist sisselõiget, mille laius on 1,4 mm. Sisselõiked tehakse odakujulise skalpelliga..
2. Infusioonisüsteemi kanüül õmmeldakse sklera külge.
3. Torkesse sisestatakse: infusioonikanüül, optiline kiud ja otse klaasketoomi abil.
4. Vitreotoomia algab tavaliselt eesmiste sektsioonidega. See hõlbustab operatsiooni järgmiste etappide visuaalset kontrolli..
5. Järk-järgult liigub Vitreot ja illuminaator silmamuna keskmisse ja tagumisse ossa. Kirurg reguleerib Vitreotome noa pedaali kiirust ja aspiratsiooni kiirust.
6. Klaaskeha tagumiste kihtide eemaldamisel tuleb arvestada, et seda saab tihedalt võrkkesta külge joota. Nendes piirkondades suurendage lõikamise sagedust ja vähendage aspiratsiooni intensiivsust. Kui vitreoretinaalmembraanid on võrkkestaga väga tihedalt seotud, eraldatakse need spetsiaalsete klaaskerekääride abil.
7. Fundus on üle vaadatud ja sellega manipuleeritakse edasi. Verejooksu anuma juuresolekul viiakse läbi termokoagulatsioon või laserkoagulatsioon. Võrkkesta irdumisega mobiliseeritakse, kortsud sirgendatakse. Mädase põletiku korral pestakse silmamuna õõnsus antiseptikumidega ja süstitakse antibiootikumilahus..
8. Võrkkesta pressimiseks soonkestale täidetakse õõnsus PFOS vedela keskkonnaga. Selline keskkond on tavalisest soolalahusest raskem, see koguneb alumistesse sektsioonidesse ja surub oma raskusega võrkkesta ja veresooni.
9. Vajadusel tehakse võrkkesta irdumise (ELK) laserkoagulatsioon.
10. Kui on vaja pikka võrkkesta tamponaadi (kuni mitu kuud), asendatakse vahetult pärast ELK-i valmimist PFOS silikooniõliga. Kirurg võib otsustada ka PFOSi viivitamatult asendada gaasikeskkonnaga või jätta PFOSi 2-3 nädalaks.
11. Tööriistade eemaldamine, sklera õmblemine.
12. Päevaks suletakse silm sidemega.

Video: vitrektoomia - võrkkesta irdumise ravi

Mikroinvasiivne vitrektoomia

Kõige arenenum vitrektoomia meetod on 25G meetod. Selles tehnikas kasutatakse tööriistu läbimõõduga 0,56 mm. See tagab väheinvasiivse operatsiooni, pole vaja õmblemist.

Jaotustükke ei tehta, silmamunale pääseb läbi punktsioonide. Nende kaudu viiakse silma õõnsusse instrumentide pordid: illuminaator, irrigaator ja töövahendi jaoks. Tänu neile sadamatele saab tööriistade asukohta omakorda muuta. See on oluline eelis, pakkudes klaaskeha kõigisse piirkondadesse täielikku lähenemist..

Pärast sadamate eemaldamist sulguvad augud neist isesulguvad, õmblused ei kattu.

Mikroinvasiivne tehnika laiendab vitrektoomia näidustusi ja võimaldab seda teha patsientidel, keda varem loeti lootusetuks. Minimaalselt invasiivset vitrektoomiat saab teostada ambulatoorselt - mõni tund pärast operatsiooni saab patsiendi koju saata.

Ainus negatiivne on see, et sellist operatsiooni tehakse ainult mõnes suures oftalmoloogilises keskuses.

Operatsioonijärgne periood

Pärast tavapärast vitrektoomiat jälgivad patsiendid patsienti tavaliselt nädala jooksul. Mikroinvasiivse tehnika abil on ambulatoorne operatsioon võimalik.

Survesidet saab eemaldada ühe päevaga. Mitme päeva jooksul on vaja silmaümbrusele kinnitada varjualune, mis kaitseb seda tolmu, mustuse ja ereda valguse eest. Sensatsioonidest on võimalik valu, mida saab valuvaigistitega eemaldada..

Peamised soovitused pärast vitrektoomiat:

• Kaalutõste piiramine (piir - 5 kg).
• Lugege, kirjutage, vaadake telerit mitte rohkem kui pool tundi, siis peate pausi tegema.
• Piira kehalist aktiivsust, kallutades pead.
• Ärge hõõruge oma silmi, ärge suruge teda.
• Ärge külastage sauna, sauna, ärge lähenege lahtisele tulele ja muudele intensiivse kuumuse allikatele.
• Kasutage päikeseprille.
• Ärge laske vett ega puhastusvahendeid (seep, šampoon) silma sattuda.
• Gaasisegu kasutuselevõtuga hoidke mitu päeva kindlas peaasendis, ärge lennake lennukiga, ärge ronige kõrgele mägedesse.
• Kasutuselevõtuga "raske vesi" ärge magage kõhus, ärge painutage.
• Kasutage arsti poolt välja kirjutatud põletikuvastaseid ja antibakteriaalseid tilkasid. Tilgad on ette nähtud kahaneval viisil mitu nädalat.

Nägemist pärast operatsiooni nägemist ei taastata kohe. Operatsiooni läbinud patsientide sõnul on kohe pärast protseduuri silmis tunda loori, kui gaas on täidetud - pimedus. Võib-olla kahekordne, joonte moonutamine. 1-2 nädala jooksul hajub tavaliselt "udu" ja nägemine taastub järk-järgult.

Nägemise taastumise ajastus on erinevatel patsientidel erinev, ulatudes mitmest nädalast kuue kuuni. Müoopia, diabeediga ja eakatel patsientidel on need pikemad. Selle perioodi jooksul võib osutuda vajalikuks valida ajutine parandus. Lõplik punkti korrigeerimine viiakse läbi rehabilitatsiooniperioodi lõpus..

Nägemise taastumise aste sõltub võrkkesta funktsionaalsest seisundist.

Puue pärast vitrektoomiat on umbes 40 päeva.

Võimalikud tüsistused

1. Verejooks.
2. Läätse tagumise kapsli kahjustus.
3. Suurenenud silmasisene rõhk.
4. Katarakti areng.
5. Iridotsüklit, uveiit.
6. Esikaamera blokaad silikoonist.
7. Sarvkesta hägustumine.
8. Silikooni emulgeerimine ja hägusus.
9. Võrkkesta irdumise retsidiiv.

Operatsiooni maksumus

Vitrektoomia kirurgia viitab kõrgtehnoloogilise arstiabi tüüpidele. Igas piirkonnas on sellise arstiabi jaoks tasuta kvoodid.

Kuid olukord ei võimalda alati kvooti järjekorras oodata. Operatsiooni maksumus varieerub sõltuvalt keerukuse kategooriast, kliiniku auastmest, kasutatavate seadmete tüübist (25G tehnoloogia maksab rohkem). Vitrektoomia operatsiooni hind on vahemikus 45 kuni 100 tuhat rubla.