Ravimid glaukoomi raviks

Glaukoom on üldnimetus haiguste rühmale, mis on seotud silmarõhu tõusuga, mille tagajärjel on häiritud nägemisaparaadi normaalne töö.

Algstaadiumis ei märka patsient mingeid väljendunud märke ja muutusi, haigus on peaaegu asümptomaatiline. Seetõttu peavad silmaarsti regulaarsed ennetavad uuringud 40 aasta pärast sisaldama tingimata sellist protseduuri nagu tonomeetria - silmasisese rõhu mõõtmine. Selliste ennetavate meetmete abil on võimalik tuvastada esimesed glaukoomi nähud ja haigus ära tunda varases staadiumis, mis suurendab patoloogia eduka ravi võimalusi.

Kaasaegsed oftalmoloogia raviprotokollid viitavad suurenenud silmasisese rõhu (IOP) korrigeerimiseks kolmele peamisele suunale:

• Oftalmiline glaukoomi antihüpertensiivne ravi. See hõlmab mitmeid terapeutilisi meetmeid, mille eesmärk on vähendada patsiendi suurenenud oftalmotoonust, normaliseerida tootmisprotsesse ja eemaldada vesivedelik, takistada silmasisese rõhu suurenemist visuaalsüsteemi funktsioonile ohtlike kriitiliste näitajate juurde.
• Mikrotsirkulatsiooni ja ainevahetuse parandamine. On teada, et silmasisene vedelik osaleb otseselt silmamuna sisestruktuuride toitumises. See peseb kestasid, milles oma kapillaarivõrgu olemasolu pole ette nähtud, ja täidab neid kasulike elementidega, kuna selle koostises on suurenenud bioloogiliselt aktiivsete ainete sisaldus. Sellest lähtuvalt on vesivedeliku sisu rikkumise, selle hulga vähenemise või kongestiivsete nähtuste tekke korral vaja täiendavalt toita nägemisorgani sisemisi membraane, samuti parandada nägemisnärvi silmasisese osa verevarustust ja ainevahetust. See väldib glaukoomi düstroofsete protsesside negatiivseid tagajärgi, normaliseerib silma sisekeskkonna püsivust ja hoiab ära nägemise pöördumatu kaotuse, mis ähvardab suurenenud silmasisese rõhu piisava ravi puudumisel.

Haiguse parandamiseks on erinevaid meetodeid, kuid varases staadiumis eelistatakse ravimteraapiat. Glaukoomi ravi on üsna tõhus ja ohutu. Spetsiaalsete tilkade ja süsteemsete ravimite määramine ei ole seotud negatiivse mõjuga patsiendi psühho-emotsionaalsele sfäärile, ei põhjusta stressireaktsioone, ei vaja keerulisi ja kalleid operatsioone.

Glaukoomi ravimteraapia põhimõtted

Glaukoomi meditsiinilise ravi peamised põhimõtted on teada. Neid seostatakse ravimite ja ainevahetusprotsesside eripäraga, mis toimuvad kõrgendatud rõhu korral silma kambrites.

Mistahes vormis esineva glaukoomi ravis on silmasisese rõhu normaliseerimine, ravimite ülejäänud toimeid peetakse abistavateks ja täiendavateks. Kuid need aitavad korrigeerida nägemisorgani troofiliste protsesside muutuste tagajärgi.

Ravirežiimi reeglid on olulised:

• Korrapärasus. Tavaliselt määravad silmaarstid pidevaks kasutamiseks tilgad, mõnikord on vaja ravimit tilgutada kaks korda päevas - hommikul ja õhtul. Parem on valida kindlad tunnid ja viia meditsiinilised manipulatsioonid läbi umbes samal ajal - siis on ravi efektiivsus suurem. Loomulikult ei tohiks te loobuda ravimite tarvitamisest, vajadusel tuleks tilgad võtta isegi tööle või puhkusele.
• Režiim. Oluline on normaliseerida päevarežiim, parandada töötingimusi ja kõrvaldada kõik silmahaiguste tekke riskifaktorid. See väldib nägemisorgani hügieenieeskirjade mittejärgimise negatiivseid tagajärgi ja silmasisene rõhk võib iseseisvalt väheneda mitme ühiku võrra. Samuti on vaja tagada normaalne unegraafik - see tagab kogu nägemissüsteemi vajaliku taastamise.

Silma siserõhk võib väheneda kohe pärast tilkade tilgutamist glaukoomi vastu. Siis on korduvad instillatsioonid oma olemuselt toetavad. Ravimite toimel võib olla ka teine ​​variant - nende toime on pärast esimest kasutamispäeva nõrgalt väljendunud ja nende regulaarsel kasutamisel normaliseerub rõhk silmakambrites normaalseks.

Mõnikord täheldatakse ravimite ootamatuid tagajärgi - patsiendi individuaalsest resistentsusest tingitud täielikku tulemuse puudumist või paradoksaalset mõju - kui pärast instillatsiooni ROP mitte ainult ei vähene, vaid tõuseb mõnel juhul ohtlikuks.

Seetõttu on glaukoomi raviks ravimite valimine oftalmoloogi ülesanne, kes pärast sobivaid uurimismeetodeid määrab kindlaks patsiendi keha kõik omadused, saab teha ravimiproovi ja seejärel hinnata ravi tulemusi. Ise ravimine võib olla tervisele ohtlik ja põhjustada pöördumatuid muutusi nägemisorganis..

Samuti on oluline järgida soovitatud läbivaatuskuupäevi, tulla konsultatsioonideks kindlaksmääratud kuupäevadel - see on vajalik silmade seisundi dünaamiliseks jälgimiseks ja ravimite mõju glaukoomi vastu.

Silmasisese rõhu vähendamiseks sobiva ravi valimine on mõnikord silmaarsti ja patsiendi vahel pikk ühistöö..

Glaukoomipreparaadid

On teada kaks peamist glaukoomiravimite rühma:

Ravimid, mis normaliseerivad vesivedeliku suurenenud koguste väljavoolu. Need hõlmavad mitut ravimiklassi:

• Miotics. Pilokarpiini preparaate ja selle analooge kasutatakse nurga sulgemise, avatud nurga ja sekundaarse glaukoomi korral. Samuti kasutatud tööriist "Carbachol".
• Sümpatomimeetikumid. Epinefriini silmatilkade kujul kasutatakse ravimi “Glaucon” kujul. See toetab tõhusalt normaalset IOP-i.
• Prostaglandiinid. Toimeaineid, näiteks latanoprosti sisaldavad preparaadid parandavad vesivedeliku väljavoolu uveoskleraalset teed.

Ravimid, mis pärsivad silmasisese vedeliku tootmist.

• Valikulised sümpatomimeetikumid. Kasutatakse erineva kontsentratsiooniga klonidiinipõhiseid tilkasid.
• Beeta-blokaatorid. Need hõlmavad kahte rühma - selektiivsed (beetaksolool) ja mitteselektiivsed (Timololid).
• Karboanhüdraasi ensüümi inhibiitorid. Oftalmoloogid rakendavad oma praktikas tilkasid, mis põhinevad dorsolamiidil ja selle analoogidel.

Samuti on populaarsed kombineeritud ravimid - nende aktiivsete komponentide kombineeritud toime viib glaukoomi kiirema ja efektiivsema ravikuurini. Sellised ravimid nagu Normoglaukon, Proxofelin, Fotil ja teised ühendavad pilokarpiini, timolooli, klonidiini ja muid toimeaineid erinevates proportsioonides ja kontsentratsioonides.

Esialgu teostab arst vajalike diagnostiliste meetmete komplekti ja määrab esimesest reast välja glaukoomi ravimeid - “Pilocarpine”, “Timolol”, prostaglandiinid F2-alfa. Kui nende tilkadega ravi mõju pole piisav, on ette nähtud teise valiku ravim - Betaxolol, Proxodolol, Brinzolamide, Clonidine ja teised. Kui esimesest reast on teada ravimite talumatus, valib silmaarst kõige turvalisema ravimi teisest reast.

Samuti ei kirjutata kombineeritud tilka koos sarnaste rühmadega, et mitte põhjustada ravimite üledoseerimise kõrvaltoimeid.

Nurga sulgemise glaukoomi ägeda rünnaku ravimisel on mitmeid tunnuseid - see kiireloomuline olukord nõuab kiiret reageerimist silmasisese rõhu tõusule, kuna silmasisese rõhu näitajad võivad ulatuda 40–60 mm-ni. Hg. Art., Mis on silma sisemiste struktuuride ohutusele ohtlik ja võib põhjustada pimedaksjäämist.

Silma eesmise kambri nurga sulgemise tõttu silmasisese vedeliku väljavoolu ägeda rikkumise korral hõlmab ravim:

• Miiootiline instillatsioon. 1% kontsentratsiooniga pilokarpiini tilka kasutatakse vastavalt skeemile: esiteks 1 tilk neli korda tunnis, siis kaks korda ja seejärel üks tilk kord tunnis kahe tunni jooksul. Pilokarpiini edasine kasutamine - instillatsioon 3–6 korda päevas, lähtudes patsiendi keha reageerimisest ja silmasisese rõhu languse määrast.
• Miootilise aine täiend - mitteselektiivse beeta-adrenoblokaatori timolooli tilgutamine kaks korda päevas 0,5% lahuse kujul.
• Preparaadid suukaudseks manustamiseks. On välja kirjutatud süsteemsed karboanhüdraasi inhibiitorid - diakarb, osmootilised diureetikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

Ravimiteraapia pädev ja õigeaegne väljakirjutamine võib vältida nägemise pöördumatut kaotust, samuti vältida keerulist kirurgilist sekkumist.

Silmade rõhu normaliseerimisel ravimitega ebaõnnestumisel kasutatakse nii laser- kui ka kirurgilisi operatsioone..

Glaukoomi farmakoteraapia

MD, prof. Egorov E.A..

Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalse arengu ministeeriumi Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli arstiteaduskonna silmahaiguste osakonna juhataja

Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli arstiteaduskonna silmahaiguste osakonna assistent, Venemaa Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalse arengu ministeerium

Glaukoom on praegu peamine pimedaksjäämise ja nägemise halvenemise põhjus maailmas. Glaukoom mõjutab kuni 105 miljonit inimest; 5,2 miljonil inimesel on pimesus mõlemas silmas: 1 patsient läheb pimedaks iga minut ja 1 laps iga 10 minuti järel. Venemaal on nägemiskahjustuse peamine põhjus (28%) glaukoom (Libman E.S., 2005; Maailma Terviseorganisatsioon, 1997).

Seoses kaasaegse meditsiini üleminekuga tõenduspõhimõtetele on konkreetse patsiendi meditsiiniliseks juhtimiseks kliiniliselt mõistlike soovituste väljatöötamiseks vaja arvestada GCP reeglite alusel rahvusvaheliste mitmekeskuseliste uuringute tulemusel saadud andmetega. Viimastel aastatel on maailma oftalmoloogias läbi viidud mitu ulatuslikku suuremahulist uuringut glaukoomi ja oftalmoloogilise hüpertensiooni farmakoteraapia valdkonnas. Nende hulka kuuluvad: GNTGS (koostöö normaalse pingega glaukoomi uuring, 1998) - normaalse rõhuga glaukoomi uuring, AGIS (Advanced glaucoma Intervention Study, 2000) - kaugelearenenud glaukoomi ravi uuring, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) - uuring primaarse ravi kohta glaukoom, OHTS (okulaarne hüpertensioonravi kirurgia, 2002) - silma hüpertensiooni ravi uuring, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) - varajase ilminguga glaukoomi uuring.

Venemaa oftalmoloogias 50 kliinilises kohas erinevates piirkondades 1389 patsiendi (2410 silma) osalusel viidi läbi mitmekeskne uuring (START), et uurida taimse eesnäärme kasutamise efektiivsust ja ohutust avatud nurga glaukoomi ja oftalmilise hüpertensiooni ravis (Egorova T.E., Oganezova Zh.G., 2005).

Glaukoomipatsientide meditsiinilise juhtimise valdkonnas tehtud rahvusvaheliste ja Venemaa kliiniliste uuringute tulemuste analüüsi põhjal tehti järeldus, et peaksime püüdma saavutada silmasisese rõhu (IOP, oftalmotonus) vähenemist 30% või saavutada oftalmotoonuse tase alla 18 mm Hg. ja vähendage IOP amplituudi 5 mm-ni RT. Art. päeva jooksul.

Nõuded oftalmotoonuse vähendamiseks ideaalsele ravimile:

- silmasisese rõhu oluline langus (keskmiselt 30%);

- hüpotensiivse toime säilitamine pika aja jooksul (24 tundi);

- madala silmasisese rõhu taseme säilitamine koos selle väärtuste väheste kõikumistega päeva jooksul (mitte rohkem kui 5 mm Hg).

- minimaalsed kõrvaltoimed;

- mugav ja lihtne annustamisskeem (1-2 korda päevas).

Silma sisemise silmarõhu alandamiseks kasutatavaid ja glaukoomi raviks kasutatavaid ravimeid võib vastavalt silma hüdrodünaamikale jagada kahte rühma: ravimid, mis parandavad silmasisese vedeliku väljavoolu silmast, ja ravimid, mis pärsivad silmasisese vedeliku tootmist (tabel 1)..

Rõhku langetavaid ravimeid

* Pole Venemaal registreeritud (umb. Toim.).

Fondid, mis parandavad silmasisese vedeliku väljavoolu

Pilokarpiin on taimest alkaloid, mis on saadud taimest Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. See on kõige laialdasemalt tuntud ja kasutatav glaukoomivastane ravim Toimeaine - pilokarpiin vesinikkloriidi või nitraadi kujul - on m-kolinomimeetikum, mis stimuleerib perifeerseid m-kolinergilisi retseptoreid..

Saadaval 1, 2, 4 või 6% -liste silmatilkade kujul, pakendatud 1,5 ml tilgutitesse või 5, 10 ja 15 ml pudelitesse. Samuti registreeritakse oftalmoloogilisi filme pilokarpiiniga ja 1 või 2% pilokarpiini salviga.

Kõige sagedamini kasutatakse 1 ja 2% lahuseid. Kontsentratsiooni edasine suurendamine ei põhjusta hüpotensiivse toime olulist suurenemist, kuid suurendab märkimisväärselt kõrvaltoimete riski. Valik sõltub patsiendi individuaalsest ravivastusest.

Hüpotensiivse toime kestus pilokarpiini lahuse ühekordse tilgutamisega on individuaalne ja varieerub 4–8 tunni jooksul. Sellega seoses tuleb ravimi vesilahuseid kasutada 4–6 korda päevas. Pilokarpiini prolongeeritud vormid, mis sisaldavad lahustina 0,5 või 1% metüültselluloosi lahust, võivad ühe instillatsiooni ajal toime kestust pikendada kuni 8-12 tunnini.

Ravimi pideva kõrge kontsentratsiooni säilitamine silma kudedes on ebapraktiline, kuna see loob tingimused efektiivsuse vähendamiseks ja viib ka tsiliaarlihase püsiva spasmini.

Tsiliaarlihase funktsionaalne seisund on silma "võimlemiseks" väga oluline. Selle lihase kokkutõmbed mõjutavad pidevalt trabekulaarset aparaati, raputades ja puhastades seda, parandades selle verevarustust. Seetõttu on soovitatav perioodiliselt, 1–3 kuud, pilokarpiini ärajätmine ja asendamine teiste glaukoomivastaste ainetega..

Pilokarpiini kõrvaltoimetest tuleb märkida mioosi, mis ilmneb 10-20 minutit pärast instillatsiooni ja kestab kuni 6 tundi. Pikaajalise kasutamise korral püsib mioos pidevalt. See on oluline eakatel patsientidel, kellel on fakoskleroos või kellel on kae, nt kitsa õpilase taustal märgivad nad nägemisteravuse olulist langust. Tuleb märkida majutuse suhtelise spasmi ilmnemist 10-30 minutit pärast ravimi kasutamist. Tundlikel patsientidel võib pärast instillatsiooni tekkida mööduv peavalu, eriti kui ravimit kasutatakse suurtes kontsentratsioonides. Pikaajalise kasutamise korral mõnedel patsientidel täheldatakse follikulaarse konjunktiviidi esinemist..

Pilokarpiini kasutamine on vastunäidustatud iriidi, iridotsükliidi ja irido-tsükliliste kriiside korral. Selle kasutamine on ebasoovitav ka silma eesmise põletikuliste haiguste korral.

Carbachol on sünteetiline ravim, millel on m-, n-kolinomimeetikumi omadused. Saadaval 1,5 ja 3% lahusena.

Hüpertensioonivastane toime avaldub 15–20 minutit pärast tilgutamist, saavutab maksimumi juba 2. tunniga ja kestab 4–8 tundi. Oma toimega on karbakool pisut parem kui pilokarpiin. Ravimit soovitatakse välja kirjutada 3-4 korda päevas..

Karbachooli pikaajalise kasutamisega kaasnevatest kõrvaltoimetest võib esile kutsuda peavalu, põletustunne 15-30 minutit pärast tilgutamist, kerge konjunktiivi hüperemia, silmamunade valu. Mõnel juhul näitavad eakad inimesed katarakti küpsemise ilmnemist või kiirenemist.

Üleannustamise korral võib täheldada vererõhu langust, bradükardiat, südame rütmihäireid, iiveldust, suurenenud soolemotoorikat, suurenenud higistamist. Selliste sümptomite ilmnemisel on vajalik instillatsioonide sagedust vähendada või ravim täielikult tühistada.

Antikolinesteraasi ravimid

Antikolinesteraasi ravimid blokeerivad (pöörduvalt või pöördumatult) koliinesteraasi - ensüümi, mis hävitab atsetüülkoliini. Antikolinesteraasi ravimid (näiteks armiin, paraoksoon) on võrreldes kolinomimeetikumidega palju pikaajalisemad ja nende toime on palju tugevam. Kuid praegu selliseid ravimeid kohaliku ja üldise iseloomuga kõrvaltoimete arvu tõttu praktiliselt ei kasutata..

Alfa- ja beeta-adrenomimeetikumid

Seda alarühma esindab epinefriin, mis viitab mitmesuguse lokaliseerimisega alfa- ja beeta-adrenoretseptorite otsesetele stimulaatoritele. Glaukoomi ravis 0,5; 1 ja 2% epinefriini lahused.

Rinde sisemuse vähendamise mehhanism epinefriini mõjul koosneb kahest komponendist: vesivedeliku väljavoolu parandamine silmast drenaažisüsteemi kaudu, samuti selle tootmise lühiajaline ja kerge mahasurumine. Mõnede aruannete kohaselt parandab epinefriin vedeliku väljavoolu mööda uveoskleraalset rada..

Epinefriini pikaajalise kasutamise korral ilmnevad lokaalsed kõrvaltoimed konjunktiivi hüperemias, kroonilises allergilises konjunktiviidis ja pisaravoolus. Sellised reaktsioonid võivad esineda enam kui pooltel patsientidest. Teine levinud komplikatsioon on silmalaugude, konjunktiivi ja harvemini sarvkesta servade tume pigmentatsioon. Epinefriini ravis on väga tõsiseks komplikatsiooniks kollatähni tursed, mis võivad tekkida afaakilistel silmadel.

Süsteemsed kõrvaltoimed avalduvad vererõhu tõusus, tahhükardia, arütmia, südamevalu, tserebrovaskulaarsete häirete esinemises.

Ravimi kasutamine on vastunäidustatud nurga sulgemise ja segatud glaukoomi, ülitundlikkuse suhtes epinefriini, arteriaalse hüpertensiooni, raske ateroskleroosi, suhkruhaiguse, türeotoksikoosi korral. Samuti tuleks piirata epinefriini silmatilkade kasutamist raseduse ajal..

Prostaglandiini F analoogid_2a

Selle rühma ravimid vähendavad märkimisväärselt silmasisest rõhku, parandades vesivedeliku väljavoolu uveoskleraalset rada, mis on tingitud kokkupuutest prostaglandiinide retseptorite erinevate alamklassidega.

Värskete andmete kohaselt on uveoskleraalse väljavoolu suurenemine tsiliaarse lihase ekstratsellulaarse maatriksi (ECM) tühjenemise tõttu. Prostaglandiin F_2a suurendab maatriksi metalloproteaaside (MMP) sisaldust tsiliaarse lihase kudedes. MMP-d on ensüümide perekond, mis on spetsiifilised ECM-i komponentidele, näiteks kollageen, fibronektiin jne. MMP-d sekreteeritakse inaktiivsete proensüümidena, kuid pärast rakuvälist aktiveerimist võivad nad lagundada kollageenifibrille, põhjustades ECM-i harva esinevat toimet. Prostaglandiini F analoogid_2a ei mõjuta õpilase laiust ja majutust, silmasisese vedeliku tootmist.

Tüüpiline prostaglandiin F analoogide korral_2a on mõju sidekesta anumatele. Multitsentriliste rahvusvaheliste uuringute kohaselt on konjunktiivi hüperemia nähtusi täheldatud 15–45% juhtudest. Rohu kasvu efektiivsust ja ohutust käsitleva Venemaa uuringu START kohaselt ei ületa konjunktiivi hüperemia esinemissagedus 6% ja enamus (kuni 4%) on kerge hüperemia..

Muude kohaliku iseloomuga kõrvaltoimete hulgas on kõige sagedamini keratiit ja sarvkesta erosioon (1–15% juhtudest). Harvemini (0,1–1% juhtudest) esineb sarvkesta punktpilve, kemoos, silmalaugude dermatiit, põletustunne, võõrkehatunne ja nägemise hägustumine pärast instillatsiooni. Pikaajaline kasutamine võib põhjustada pigmendilaikude muutusi (võivad olla mööduvad) silmamuna kudedes või neid ümbritsevates struktuurides (sealhulgas iirises). Enne kavandatud ravi tuleb patsienti hoiatada võimaliku silmade värvi muutuse eest.

Latanoprost - sünteetilise fenüülasendatud prostaglandiin F analoog_2a, on selektiivne FP retseptori agonist.

Rõhu langus algab umbes 3–4 tundi pärast ravimi manustamist, maksimaalne toime ilmneb 8–12 tunni möödudes. Efekt püsib vähemalt 24 tundi. Keskmiselt väheneb oftalmotoonus algtasemest 35%. Tuleb märkida, et toime areneb järk-järgult mitme päeva jooksul (keskmiselt - 7-14 päeva).

Latanoprost on saadaval 0,005% lahusena 2,5 ml tilgutites. Soovitatav instillatsioonirežiim - 1 kord päevas. Latanoprosti pikaajalisel kasutamisel hüpotensiivne toime vastab timoloolmaleaadi 0,5% lahuse toimele.

Travoprosti on selektiivne FP retseptori agonist.

Rõhu langust täheldatakse 2 tundi pärast tilgutamist, maksimaalne toime saavutatakse 12 tunni pärast. Rõhk langeb keskmiselt 7–8 mm Hg. Art. Tõhususe poolest sarnaneb see latanoprostiga. Kasutusviis - 1 kord päevas, õhtul.

Tafluprostil (kliinilised uuringud on lõpule viidud ja registreeritud Vene Föderatsioonis) on 12 korda suurem afiinsus FP retseptorite suhtes kui latanoprostil.

Suurendab uveoskleraalset väljavoolu 65% ja kogu väljavoolu 33%. Tafluprosti kasutamine kujul 0,001; 0,0025 ja 0,005% lahustega kaasnes silmasisese rõhu langus 24 tunni jooksul pärast instillatsiooni.

IOP vähenemine hiirekatses oli 20,2 ± 2,0% (Ota T. et al., 2005). Kõrgendatud ja normaalse silmasisese rõhuga ahvidel 0,0025% -lise lahuse kujul vähenes tafluprosti silmasisene rõhk keskmiselt 3,1 mm Hg. Art. algselt tasemelt. Võrdluseks - 0,005% latanoprosti lahus põhjustas oftalmotoonuse languse 2,1 mm RT võrra. Art. alates lähtejoonest.

Kõrvaltoimete hindamisel ei leitud mõju melanogeneesile (Takagi Y. et al., 2004). Seega võime rääkida uue paljutõotava ravimi ilmumisest, mille edasine uurimine võib aidata suurendada glaukoomi ravi efektiivsust.

Ravimid, mis pärsivad silmasisese vedeliku tootmist

Klonidiin stimuleerib postsünaptilist alfa₂-adrenoretseptorid, aitab vähendada silmasisese vedeliku tootmist.

Oftalmotoonus väheneb klonidiini mõjul kiiresti. Hüpertensioonivastane toime avaldub 30 minuti pärast, saavutab maksimaalselt 3 tundi pärast instillatsiooni ja kestab kuni 8. Tonnograafilised uuringud kinnitavad klonidiini pärssivat toimet silmasisese vedeliku tootmisele. Ravimi pikaajalise kasutamise korral jääb õpilaste laius praktiliselt samaks. Instillatsiooni soovitatakse teha 2–4 ​​korda päevas..

Mõnel patsiendil klonidiini antihüpertensiivne toime nõrgeneb aja jooksul ja silmasisene rõhk suureneb. Sellega seoses on ravi ajal vaja pidevalt jälgida oftalmotoonuse taset.

Kohalikud kõrvaltoimed avalduvad kaebustena silma põletustunne, võõrkeha tunne, suukuivus (umbes 20% patsientidest), ninakinnisus; tuvastatakse konjunktiivi hüperemia ja tursed (15% patsientidest), krooniline konjunktiviit.

Süsteemsete kõrvaltoimete hulka kuulub uimasus, vaimsete ja motoorsete reaktsioonide kiiruse aeglustamine. Harvemini märgivad patsiendid närvilisust, ärevust. Mõnikord võib esineda kõhukinnisust, bradükardiat, mao sekretsiooni vähenemist ja impotentsust. Tuleb märkida, et isegi paikselt silmatilkade kujul manustatuna võib klonidiin vähendada süsteemseid SBP ja DBP.

Klonidiini määramise vastunäidustused on suurenenud individuaalne tundlikkus ravimi suhtes, silma eesmised põletikulised haigused ja mõned levinud haigused, näiteks peaaju raske ateroskleroos, tugev siinusbradükardia, perifeersete arterite hävitavad haigused, depressioon.

Brimonidiinil on kahekordne toime, mille tulemuseks on silmasisese rõhu langus: silmasisese vedeliku tootmise vähenemine ja uveoskleraalse väljavoolu suurenemine. Postsünaptilise alfa olemasolu₂-Vaskulaarse silelihase retseptorid võimaldavad paikset brimonidiini toimida potentsiaalse vasokonstriktorina. Mõne uuringu kohaselt toimib alfa₂-adrenoretseptorid, vähendab sünapsides norepinefriini vabanemist ja põhjustab mioosi ning selle tagajärjel silmasisese vedeliku väljavoolu suurenemist. See võib põhjustada silmasisese rõhu ilmsemat langust võrreldes klonidiiniga. Müoos on rohkem väljendunud heleda iirisega inimestel. Pärast brimonidiini tilgutamist täheldatakse õpilase kitsenemist 1 mm või rohkem.

Erinevalt klonidiinist ei läbi brimonidiin BBB-d ega põhjusta patsiendi kehas märgatavaid süsteemseid muutusi.

Brimonidiini kasutamisel täheldatakse silma siserõhu maksimaalset langust 2 tundi pärast tilgutamist ja see on 10–12 mm Hg. st.

Ravimitaluvus on tavaliselt hea. Üksikjuhtudel märgitakse konjunktiivi hüperemiat, silma põletustunne, suukuivus, unisus. Brimonidiin kontsentratsioonis 0,15 ja 0,2% vähendab võrdselt efektiivselt silma siseringet, samas pole ka kõrvaltoimete sageduses ja kvaliteedis erinevusi.

Alfa- ja beetablokaatorid

Proksodolool on saadaval silmatilkade kujul, mille toimeaine kontsentratsioon on 1 ja 2% lahus 5 ml klaaspudelites ja 1,5 ml tilgutites. Soovitatav kasutusviis - 2-3 korda päevas.

Antihüpertensiivne toime on üsna väljendunud. Silmasisese rõhu maksimaalne langus on umbes 7 mm Hg. Art. algselt tasemelt. Toime pärast ühekordset tilgutamist kestab kuni 8–12 tundi. Oftalmotoonuse vähendamise mehhanism on silmasisese vedeliku tootmise pärssimine.

Pikaajalise kasutamise korral taluvad proksodolooli üsna hästi. Kõrvaltoimete hulgas täheldatakse proksodolooli suhtes tundlikel patsientidel bradükardiat, arteriaalset hüpotensiooni, bronhospasmi. Sellega seoses on ravim vastunäidustatud kasutamiseks bronhiaalastma, krooniliste kopsuhaiguste, südamepuudulikkuse, raske bradükardia, arteriaalse hüpotensiooniga patsientidel.

Glaukoomi raviks mõeldud mitteselektiivsete beetablokaatorite kuulsaim esindaja on timolool (maleaadi kujul). See blokeerib katehhoolamiinide stimuleerivat toimet beetale_1,2-adrenoretseptorid.

Saadaval silmatilkade kujul kontsentratsioonis 0,25 ja 0,5% klaasist või plastpudelites, igaühes 5 ml, tilgakorgiga.

Oftalmotoonuse vähendamise mehhanism timoloolmaleaadi mõjul on vesivedeliku sekretsiooni pärssimine. Pikaajalise kasutamise korral näitavad tonograafilised uuringud silma vedeliku väljavoolu mõõdukat paranemist. Tõenäoliselt on see tingitud vabastavast mõjust skleraalsele siinusele.

Rõhu vähenemine algab 20 minutit pärast instillatsiooni, maksimaalne saavutatakse 2 tunni pärast ja efekt püsib vähemalt 24 tundi..

Tavaliselt soovitatakse timoloolmaleaati manustada 1-2 korda päevas. 0,25 ja 0,5% lahuse hüpotensiivse toime erinevus on 10-15%.

Paikselt manustatuna ei mõjuta timoloolmaleaat õpilase läbimõõtu, ei põhjusta majutuse spasme ega muuda märkimisväärselt silmamuna vereringet. Kohalikud kõrvaltoimed avalduvad silma kuivuses, konjunktiivi ärrituses, sarvkesta epiteeli turses, täpselt määratletud pindmises keratiidis, allergilises blefarokonjunktiviidis.

On olemas, kuigi väga harva, üsna tõsiseid süsteemseid kõrvaltoimeid. Suurenenud tundlikkusega timoloolmaleaadi suhtes võib isegi ühekordne tilgutamine põhjustada vererõhu langust kuni kollapsini. Üsna sageli, eriti ravi alguses, märgitakse bradükardia, arütmia, pearinglus, lihasnõrkus; võimalik depressioon, psühheasteenia.

Timoloolmaleaat on vastunäidustatud sarvkesta düstroofia, kuiva keratiidi, selle suhtes ülitundlikkuse, bronhiaalastma, krooniliste kopsuhaiguste, siinuse bradükardia, südamepuudulikkuse korral. Seda tuleb suhkurtõvega patsientidel kasutada eriti ettevaatlikult, eriti labiilse ravikuuri korral..

Betaksolool on selektiivne beeta₁-pikendatud toimega adrenoblokaator. Oftalmiliseks kasutamiseks on see saadaval 0,5-protsendilise lahuse kujul 5 ml plastist tilgutites.

Rinnanäärme langus ühekordse beetaksolooli tilgutamise korral kestab kuni 12 tundi.Kui seda kasutatakse, ei esine mioosi, majutusspasme ega nägemiskahjustusi. Glaukoomi korral on soovitatav manustamisskeem 1 tilk 2 korda päevas..

Kohaliku iseloomuga kõrvaltoimetest tuleb märkida lühiajaline ebamugavustunne silmades, mis ilmneb kohe pärast instillatsiooni, pisaravoolu. Sarvkesta tundlikkuse ja täpilise värvumise vähenemist, anisokoriat tuvastatakse harva..

Beetaksolooli paiksel kasutamisel on süsteemseid kõrvaltoimeid minimaalselt ja harva. Beetaksolooli tuleb siiski kasutada ettevaatusega patsientidel, kes saavad täiendavaid suukaudseid beetablokaatoreid, reserpiini, adrenergilisi psühhotroopseid aineid; diabeediga, türeotoksikoosiga, bronhiaalastmaga.

Oluline on märkida, et beetaksolool viitab ravimitele, millel on tõestatud otsene neuroprotektiivne toime võrkkestale, tagades pikaajalise jälgimise korral glaukoomiga patsientide nägemisfunktsioonide parema säilimise..

Selle alarühma preparaadid pärsivad ensüümi karboanhüdraasi aktiivsust, mis sisaldub tsiliaarkeha protsessides ja mängib olulist rolli silmasisese vedeliku tootmisel.

Dorsolamiid on silmatilkade kujul kasutatav paikselt kasutatav süsihappe anhüdraasi inhibiitor, mis on dorsolamiidvesinikkloriidi 2% vesilahus, pakendatud 5 ml tilgutitesse.

Maksimaalne hüpotensiivne toime saavutatakse 2 tundi pärast ravimi manustamist (silmasisese rõhu langus suhteliselt tervete inimeste rühmas 18,4% ja primaarse avatud nurga glaukoomiga patsientidel 21,4%). See järelmõju püsib ja 12 tunni möödudes on dorsolamiidvesinikkloriid hästi kombineeritud peaaegu kõigi antihüpertensiivsete ravimitega, tugevdades selle terapeutilist toimet..

Dorsolamiidvesinikkloriidi kasutatakse kompleksravi osana 2 korda päevas monoteraapia vormis - 3 korda päevas.

Patsientide jälgimise käigus ei täheldatud tõsiseid kõrvaltoimeid. Vahetult pärast tilgutamist (80% -l uuringus osalejatest) tekkis silma kerge lühiajaline põletustunne ja suus kibedus (15%)..

Brinsolamiid on süsiniku anhüdraasi inhibiitor, millel on paikse kasutamise korral võime silmasisese silmuse vähendamiseks ja kontrollimiseks märkimisväärselt. Brinsolamiidi iseloomustab kõrge selektiivsus karboanhüdraasi II suhtes, samuti optimaalsed omadused efektiivseks silma tungimiseks. On tõendeid, et paikselt või intravenoosselt manustatud brinsolamiid parandab nägemisnärvi pea verevarustust. Brinsolamiid vähendab silmasisemist silmnähtavalt keskmiselt 18–20%. Kandke 1 tilk 2 korda päevas.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad ajutine nägemise hägustumine ja põletustunne pärast instillatsiooni, võõrkeha tunne ja maitsetundlikkuse häired. Paikne talutav paremini kui dorsolamiid.

Ravi ajal on kontaktläätsede kandmine ebasoovitav.

Tuleb meeles pidada, et eelmise sulfoonamiidravimite tarbimisega võib tekkida sensibiliseerumine..

Brinsolamiid võimendab teiste glaukoomivastaste ravimite toimet.

Atsetasolamiid on selles alarühmas kõige tuntum ravim ja seda kasutatakse oftalmoloogias glaukoomi raviks üle 40 aasta..

Saadaval tableti kujul (0,25 g) suukaudseks manustamiseks. Seda kasutatakse peamiselt glaukoomi ägeda rünnaku leevendamiseks, patsientide operatsioonieelseks ettevalmistamiseks, püsiva glaukoomi juhtude komplekssel ravil.

Kui võtta 0,125 g atsetasolamiidi, hakkab oftalmotoonus vähenema 40–60 minuti pärast, maksimaalne toime saabub 3–5 tunni pärast ja jääb algsest tasemest 6–12 tunniks madalamaks.

Atseetasolamiidi kasutamisel, eriti pikaajaliselt, täheldatakse mitmesuguseid kõrvaltoimeid, nagu paresteesia, naha sügelus, hüperemia, söögiisu vähenemine, hemolüütiline aneemia, leukopeenia, agranulotsütoos ja kuseteede häired. Ravim on vastunäidustatud ägeda neerupuudulikkuse, neerupealiste hüpofunktsiooni, raseduse ajal madala seerumi kaltsiumi- ja kaaliumi sisalduse korral. Pikaajalise raviga atsetasolamiidiga on vaja välja kirjutada kaaliumipreparaadid (kaaliumorotaat, kaalium- ja magneesiumasparaginaat) või kaaliumi rikas dieet.

Fotil ja Fotil forte on timoloolmaleaadi ja pilokarpiinvesinikkloriidi kombinatsioon. Kombineeritud mõju mitmesugustele lülisamba reglemendi regulatsioonidele põhjustab hüpotensiivse toime suurenemist.

Fotil on timoloolmaleaadi 0,5% lahuse ja pilokarpiinvesinikkloriidi 2% lahuse kombinatsioon. Fotil forte on timoloolmaleaadi 0,5% lahuse ja pilokarpiinvesinikkloriidi 4% lahuse kombinatsioon..

Pärast ravimi instillatsiooni algab silmasisese rõhu efektiivne vähenemine alates 2. tunnist, maksimaalne toime ilmneb 3–4 tunni pärast, hüpotensiivse toime kestus on umbes 12 tundi. Soovitatav kasutusviis on 1–2 korda päevas.

Kohalikud kõrvaltoimed on pilokarpiini suurema kontsentratsiooni tõttu suuremad Fotil forte kasutamisel. Need avalduvad kiiresti mööduvas põletustundes, silmavalus, nägemise hägustumises, konjunktiivi hüperemias. Ravi jätkamisel need nähtused vähenevad.

Süsteemsed kõrvaltoimed on sarnased monoteraapia mõlema komponendi avalduvatega.

Proksofeliin on kombineeritud preparaat, mis sisaldab alfa- ja beeta-adrenoblokaatori proksodolooli (1% lahus) ja alfa₂-Klonidiini adrenergiline agonist (0,25% lahus). Sellel on silmasisese vedeliku tootmise pärssimisega seotud potentsiaalne hüpotensiivne toime.

Selle kombinatsiooni kasutamisel algab IOP langus 30–60 minutit pärast ühekordset instillatsiooni, maksimaalselt 4–6 tundi ja püsib 24 tundi. Oftalmotoonuse maksimaalne langus on üle 10 mm Hg. Art. algselt tasemelt. Soovitatav kasutusviis - 2-3 korda päevas.

Xalac sisaldab 0,005% latanoprosti lahust ja 0,5% timolooli lahust. Latanoprosti ja timolooli fikseeritud kombinatsiooni kliinilise efektiivsuse uuring, võrreldes latanoprosti ja timolooli eraldi kasutamist, näitas, et esimesel juhul esines silmasisene rõhk selgemalt. Nägemise vähenemine Xalacom-ravi ajal saavutatakse maksimaalselt 6 tunni pärast. Hüpertensioonivastane toime kestab kuni 48 tundi. Kasutusviis - 1 kord päevas hommikul.

Ratsionaalne lähenemisviis ravimite määramisele glaukoomi raviks

Ratsionaalse lähenemise glaukoomi antihüpertensiivsele ravile määravad haiguse kliiniline vorm ja patsiendi individuaalsed omadused. Tuleb märkida mitmeid üldpõhimõtteid, mida tuleks ravi määramisel järgida.

Euroopa glaukoomiühingu soovituste kohaselt on esmavaliku ravimid praegu:

- beetablokaatorid beetaksolool ja timolool;

- brinsolamiidi karboanhüdraasi inhibiitor;

- prostaglandiin F analoogid_2a latanoprosti, bimatoprosti, rohtu.

Teise valiku ravimiteks on:

* Lõpetatud

Venemaal (Vene glaukoomiühing) on ​​esmavaliku ravimid:

- prostaglandiin F analoogid_2a latanoprosti ja travoprosti;

Teise valiku ravimiteks on:

- brinsolamiidi karboanhüdraasi inhibiitor;

- proksodolooli alfa- ja beetablokaator.

Tahhüfülaksia tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav teise valiku ravimid asendada iga 2–3 kuu tagant. Ühe ravimi ajutine asendamine teisega võimaldab teil säilitada selle hüpotensiivset toimet. Samuti tuleb meeles pidada, et mis tahes antihüpertensiivne aine mitte ainult ei vähenda silmasisese silmarõõmu, vaid mõjutab ka silma erinevaid metaboolseid protsesse, seega aitab ravimite perioodiline vahetus säilitada normaalset ainevahetust.

Ravi efektiivsust saab suurendada, kasutades fikseeritud ravimite kombinatsioone. Kõige tõhusam beeta-blokaatorite kombinatsioon kolinergiliste ravimitega, prostaglandiin F analoogidega_2a.

Samaaegse patoloogia kliinilised ja farmakoloogilised aspektid: südame-veresoonkonna haigused ja glaukoom

Autorid

• Sychev D.A., MD, professor, osakonna juhataja;
• Moshetova L. K., arstiteaduste doktor, professor, Vene Teaduste Akadeemia akadeemik, osakonna juhataja.

Kõigist rakendatud meetmetest hoolimata ei toimu Venemaal südame-veresoonkonna haigustesse suremuse olulist vähenemist. KSH on endiselt peamine surmapõhjus Vene Föderatsioonis (RF), ehkki Venemaa tervishoiuministeeriumi andmetel vähenes suremus Venemaa südame-veresoonkonna haigustesse 2013. aastal 4%.

Töötava elanikkonna hulgas on südame-veresoonkonna suremuse osakaal aga meestel 32% ja naistel 27,9%. Umbes 13% Venemaa elanikkonnast kannatab südame isheemiatõbi, 1% elanikkonnast kroonilise südamepuudulikkuse käes. [1].

Samal ajal on enamiku surma põhjustavate CVD-de alus ateroskleroos. Nii kõrge CVD ja suremus Venemaa elanikkonnas tulenevad peamiselt südame-veresoonkonna riskifaktorite suurest levimusest, mida saab jagada modifitseeritavateks (arteriaalne hüpertensioon, hüperlipideemia, suhkurtõbi / halvenenud glükoositaluvus, suitsetamine, rasvumine, hüperurikeemia, hüpodünaamia jne). ja mitte muudetavad (vanus, sugu, pärilikkus).

Lisaks on kõige tavalisemad CVD-d, näiteks südame isheemiatõbi, arteriaalne hüpertensioon (AH), südamepuudulikkus, südame rütmihäired (millest kodade virvendus on kõige tavalisem). Kõik need patsiendid vajavad pikaajalist farmakoteraapiat, kasutades ravimeid, mis ühelt poolt vähendavad südame-veresoonkonna tüsistuste (peamiselt südameatakkide ja insultide) riski, teisalt parandavad elukvaliteeti (suurendavad treeningutaluvust, vähendavad hüpertensioonikriiside sagedust, angina rünnakud, kodade virvenduse paroksüsmid jne), mida on tõestatud arvukates multitsentrilistes randomiseeritud kliinilistes uuringutes, mis viidi läbi vastavalt tõenduspõhise meditsiini metoodikale [2].

Sel juhul saavad CVD-ga patsiendid reeglina teatud ravimite komplekti, mille hulka kuuluvad trombotsüütidevastased ained (sageli väikestes annustes atsetüülsalitsüülhape), beetablokaatorid, diureetikumid, AKE inhibiitorid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid, orgaanilised nitraadid, lipiidide sisaldust vähendavad ravimid ( sagedamini - statiinid), antiarütmikumid (sagedamini - amiodaroon) [2].

Arvestades, et nii glaukoom kui ka südame-veresoonkonna haigused on kõige tavalisemad vanemas vanuserühmas, võib nende kombinatsioon selle kategooria patsientide ravimisel põhjustada mitmeid probleeme, mis võib jagada kolme rühma: 3

• glaukoomi korral kasutatavate ravimite mõju südame-veresoonkonnale ja CVD kulgemisele;
• CVD-s kasutatavate ravimite mõju silmasisesele rõhule ja glaukoomi käigule;
• CVD ja glaukoomi jaoks kasutatavate ravimite koostoime.

Glaukoomi korral kasutatavate ravimite mõju kardiovaskulaarsüsteemile ja CVD kulgemisele

Analüüsides glaukoomi raviks näidustatud ravimite meditsiinilise kasutamise juhiseid, selgub, et vaatamata asjaolule, et neid kasutatakse paikselt, kirjeldatakse peaaegu kõigile, kirjeldab jaotis “Kõrvaltoimed” mõju südame-veresoonkonnale ja sellega seotud võimalikke kahjulikke mõjusid. kõrvaltoimed (NPR) [4]:

• kolinergilised ravimid võivad põhjustada bradükardiat;
• beetablokaatorid - bradükardia, vererõhu langus, atrioventrikulaarse juhtivuse halvenemine;
• alfa2-adrenergilised agonistid - bradükardia, vererõhu tõus / langus;
• prostaglandiinid - arütmia, tahhükardia, ebastabiilne vererõhk (rohu kasvu jaoks);
• süsihappeanhüdraasi inhibiitorid: atsetasolamiid - hüpokaleemia, brinsolamiid - kardiovaskulaarne rike, stenokardia, arütmia, tahhükardia, kõrgenenud vererõhk.

Ainus ravim, mille juhised ei näita südame-veresoonkonna CPD-d, on karboanhüdraasi inhibiitor dorsolamiid. Muidugi on need CPD-d kui glaukoomivastaste ravimite süsteemse toime ilmingud haruldased, kuid on ilmne, et neil võib olla kõige olulisem kliiniline tähtsus samaaegse CVD-ga patsientide jaoks.

Glaukoomivastaste ravimite süsteemne toime tuleneb ravimite silmasisese manustamisviisi iseärasusest: silmasisene kasutamine sarnaneb ravimite intravenoosse manustamisega, sealhulgas ka maksa esmakordse läbimise mõju puudumise tõttu [5]..

On üldtunnustatud seisukoht, et efektiivne meetod "süsteemse" NPR riski vähendamiseks glaukoomivastaste ravimite kasutamisel on lakreaalkanali digitaalse obstruktsiooni meetodi kasutamine pärast ravimi manustamist (instillatsioon) [6]..

Beeta-blokaatorid. Oftalmiliste beetablokaatorite võimalikud kliiniliselt olulised, haruldased, kuid hästi dokumenteeritud süsteemsed toimed südame-veresoonkonna süsteemis hõlmavad järgmist: [7]

• negatiivne kronotroopne toime (oluline siinussõlme nõrkuse sündroomiga patsientide jaoks);
• negatiivne inotroopne toime (oluline kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks);
• negatiivne dromotroopne toime (oluline atrioventrikulaarse blokaadiga patsientide jaoks).

Tuleb rõhutada, et oftalmiliste beetablokaatorite kirjeldatud mõju ei oma kliinilist tähtsust mitte kõigil kaasuvate haigustega patsientidel, vaid ainult teatud ja erineva, eriti raske vormi korral. Sellepärast viidatakse ravimi Cosopt (timolool + dorsolamiid) meditsiinilise kasutamise juhistele, nagu näiteks atrioventrikulaarne II ja III astme blokaad, raske südamepuudulikkus ja kardiogeenne šokk..

Tümoloole sisaldavate glaukoomivastaste ravimite mõju pulsisagedusele (HR) on teada juba pikka aega. Selliste uuringute süstemaatilises ülevaates näidati, et oftalmiline timolool vähendas pulssi nii puhkeolekus kui ka vähendas pulsi suurenemist treeningu ajal (jalgratta ergomeetrilised testid). Lisaks langes tervetel inimestel südame löögisagedus suuremal määral kui glaukoomiga patsientidel.

Oftalmiline timolool vähendab glaukoomiga patsientidel puhkeolekus südame löögisagedust keskmiselt 4–6 lööki minutis [5]. Tuleb märkida, et südame löögisageduse langus südame-veresoonkonna haigustega patsientidel on soodne tegur: Framinghami uuringu kohaselt selgus, et tahhükardia on mitmesuguste kardiovaskulaarsete haigustega patsientide riskifaktor nii üldisele kui ka kardiovaskulaarsele suremusele [8]..

Beeta-adrenoblokaatorid on ainus glaukoomivastaste ravimite rühm, mida on "sihitud" glaukoomiga patsientide kardiovaskulaarse suremuse mõju uurimiseks. Enam kui 10 aastat kestnud suuremahulises uuringus, milles osales 3842 glaukoomiga patsienti, ei olnud oftalmiliste beetablokaatorite (sõltumata kasutamise kestusest) ja kardiovaskulaarse suremuse vahel seost [9]..

Niisiis, vastavalt juhistele on oftalmiliste beetablokaatorite kasutamisel absoluutsed vastunäidustused bronhiaalastma, dekompenseeritud südamepuudulikkus, atrioventrikulaarne II - III kraadi (pärast müokardi infarkti), raske siinuse bradükardia (südame löögisagedus alla 55), ebaselge tekkega sünkoopilised tingimused ( kuni kardioloog välistab siinussõlme nõrkuse sündroomi).

Kui pole väljendunud bradükardiat (südame löögisagedus üle 55), atrioventrikulaarse I bloki kraadi, kroonilist südamepuudulikkust hüvitise staadiumis, on oftalmoloogiliste beetablokaatorite määramine vastuvõetav pärast terapeudi või kardioloogi läbivaatust.

Sel juhul võib silmaarst enne beeta-blokaatori määramist samaaegse kardiovaskulaarse patoloogiaga patsiendile soovitada järgmist:

• välistage absoluutsed vastunäidustused ja mõõtke pulssi enne timolooliravi alustamist;
• suhteliste vastunäidustuste korral tuleb ravi timolooliga alustada pärast terapeudi või kardioloogi läbivaatust;
• alustage ravi timolooliga südamepuudulikkuse kompenseerimise, suhkurtõve kompenseerimise korral ilma kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ägenemiseta. Prostaglandiinid. CPD südame-veresoonkonna süsteemist prostaglandiinide kasutamisel glaukoomi korral vastavalt juhistele,
• järgnev:
• latanoprosti puhul - südame-veresoonkonna süsteemi CPD-d ei kirjeldata, kuid see võib põhjustada bronhospasmi (eriti bronhiaalastmaga patsientidel);
• travoprosti võib põhjustada rütmihäireid, südame löögisageduse aeglustumist või tõusu, vererõhu tõusu või langust.

On tõendeid, et oftalmilise timolooli ja latanoprosti mõju vererõhule ja pulsisagedusele eakatel glaukoomiga patsientidel pole [10]. Selles osas on prostaglandiinide valimise soovitused glaukoomi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel sarnased beetablokaatoritega.

Alfa2-adrenergilised agonistid. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud juhiste põhjal võib brimonidiin põhjustada bradükardiat, vasovagaalset minestust, kõrgenenud vererõhku (sageli), vererõhu langust (harva). Siiski on tõendeid selle kohta, et brimonidiin vähendab võrreldes teiste glaukoomivastaste ravimitega (timolool, beetaksalool, latanoprosti) pulssi vähemal määral. Siiski põhjustas see tõenäolisemalt muid CPD-sid, näiteks õhupuudust, pearinglust, unisust [11]..

Brimonidiini ja timolooli kombinatsioon võib aga tugevdada toimet südame-veresoonkonnale. Niisiis, W uurimuses. C. Stewart (2002) uuris timolooli, brimonidiini, brimonidiini ja timolooliga platseebo mõju hemodünaamikale 20 tervisliku inimese kehalise aktiivsuse testiga [12].

Selgus, et brimonidiin, võrreldes brimonidiini ja timolooliga, põhjustas treeningu ajal väiksema pulsi ja vererõhu tõusu. Märgiti, et brimonidiini ja timolooli kombinatsioon timolooliga põhjustas pulsi ja vererõhu kiirema languse pärast treeningut.

Lisaks registreeriti brimonidiini ja timolooli kombinatsiooni kasutamisel treenimise ja taastumise ajal sagedamini vatsakeste ja kodade ekstrasüstoole, võrreldes timolooli ja brimonidiiniga monoteraapiana (p = 0,01). Autorid märkisid ka, et brimonidiin ning brimonidiini ja timolooli kombinatsioon sagedamini kui timolool põhjustasid muud NPR-d - pearinglust ja väsimust (p = 0,031) [12].

Sellega seoses sarnanevad soovitused brimonidiini valimiseks glaukoomi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel beetablokaatoritega.

Südame-veresoonkonna haiguste korral kasutatavate ravimite toime silmasisesele rõhule ja glaukoomile

Süsteemsed beetablokaatorid, mida kasutatakse antihüpertensiivsete või anginavastaste ravimitena, võivad vähendada silmasisemist, näidates sünergismi paikselt manustatavate beetablokaatoritega, kuid see ei oma märkimisväärset kliinilist tähtsust. Lisaks, pidades silmas nähtuse olemasolu, mis vähendab oftalmiliste beeta-adrenoblokaatorite efektiivsust glaukoomiga patsientidel, puuduvad uuringud, mis tõestaksid, et süsteemsed beetablokaatorid võiksid vähendada tundlikkust oftalmiliste beetablokaatorite suhtes..

Antihüpertensiivsed ja anginavastased ravimid, sealhulgas süsteemsed beetablokaatorid, võivad öösel põhjustada vererõhu liigset langust, samas võib täheldada silma siserõhu suurenemisest tingitud glaukoomi progresseerumist [13]. Seetõttu on selle kategooria patsientide jaoks farmakoteraapia valimisel oluline aspekt vererõhu igapäevane jälgimine ja terapeudi või kardioloogi poolt süsteemsete ravimitega ravi korrigeerimine..

On tõendeid, et orgaanilised nitraadid (nitroglütseriini preparaadid, isosorbiiddinitraat, isosorbiidmononitraat) võivad aidata kaasa glaukoomi progresseerumisele [14]. Varasemad uuringud näitavad siiski, et nitroglütseriin (silmasisene kasutamine) võib vähendada silma siserõhku nii tervetel kui ka glaukoomiga patsientidel [15]. Sellegipoolest on enne selle rühma ravimite väljakirjutamist või nende annuse suurendamist vaja hinnata oftalmotoonust.

Trombotsüütidevastaste ravimite (peamiselt atsetüülsalitsüülhape) pikaajalise kasutamise mõju glaukoomi tekke riskile uuriti suures uuringus, milles osales 3939 patsienti, kes võtsid trombotsüütidevastaseid ravimeid ja mida täheldati peaaegu 10 aastat. Näidati, et vaatlusperioodil registreeriti 108 glaukoomi juhtumit ning trombotsüütidevastaste ainete või antikoagulantide võtmise ja glaukoomi arengu vahel ei olnud mingit seost [16].

CVD ja glaukoomi korral kasutatavate ravimite koostoime

Kliinilises praktikas peab arst sageli tegelema olukordadega, kus patsient peab määrama korraga mitu ravimit. Selle eelduseks on mitmete haiguste esinemine (näiteks glaukoom ja südame-veresoonkonna haigused), samuti monoteraapia ebaefektiivsus ja (või) ohutus (vajadusel NPR korrigeerimine)..

Sel juhul võivad ravimid üksteisega suhelda. Ravimite koostoimes mõistetakse ühe ravimi efektiivsuse ja ohutuse muutust koos selle samaaegse või järjestikuse kasutamisega teiste ravimitega. Ravimite koostoime, mis viib farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse suurenemiseni, on ratsionaalse kombinatsiooni alus (näiteks ravimi Kosopot koostis - timolool + dorsolamiid).

Kuid ravimite koostoime võib põhjustada farmakoteraapia efektiivsuse vähenemist, sel juhul räägime ebaratsionaalsetest kombinatsioonidest. Potentsiaalselt ohtlikud kombinatsioonid põhinevad ravimite koostoimel, mis suurendab CPD tekke riski. Potentsiaalselt ohtlikud ravimite kombinatsioonid on tõsine kliiniline probleem.

Lisaks kujutavad potentsiaalselt ohtlike kombinatsioonide kasutamisest tulenevad CPDd ka tõsist majanduslikku probleemi, näiteks nende ravi maksumus on poole kõigi ravimite tüsistuste ravi maksumusest. Ravimite koostoimet irratsionaalsete ja potentsiaalselt ohtlike kombinatsioonide kasutamisel nimetatakse soovimatuks koostoimeks. Kliinilises praktikas leitakse järgmist tüüpi ravimite koostoimet [7]:

• farmakokineetiline - ühe ravimi mõju teise inimese farmakokineetilistele protsessidele (imendumine, jaotumine, metabolism, eritumine), samal ajal kui selle kontsentratsioon vereplasmas muutub;
• farmakodünaamiline - ühe ravimi mõju teise farmakodünaamikale, muutmata kontsentratsiooni vereplasmas.

Suurimat kliinilist tähtsust omab farmakokineetiline koostoime biotransformatsiooni tasemel. Mõned glaukoomivastased ravimid (beetablokaatorid, brinsolamiid), mis on jõudnud süsteemse verevooluni, läbivad maksas biotransformatsiooni tsütokroom P-450 isoensüümide (CYP 2 D 6 ja CYP 3 A 4) osalusel..

Nende isoensüümide inhibiitorite kasutamisel koos nendega võib see suurendada süsteemse NPR riski, sealhulgas südame-veresoonkonna süsteemist [17-20].

Nii öeldakse brinsolamiidi meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud juhistes: “tsütokroom P450 isoensüümid vastutavad brinsolamiidi metabolismi eest: CYP 3 A 4 (peamiselt), CYP 2 A 6, CYP 2 B 6, CYP 2 C 8 ja CYP 2 C 9.

Brinsolamiidi metabolismi võimaliku pärssimise tõttu soovitatakse välja kirjutada ravimeid, mis pärsivad CYP 3 A 4 isoensüümi, nagu ketokonasool, itrakonasool, klotrimasool, ritonaviir ja troleandomütsiin. CYP 3 A 4 isoensüümi inhibiitorite samaaegsel kasutamisel tuleb olla ettevaatlik. ".

Oftalmilised beetablokaatorid ja brimonidiin võivad farmakodünaamiliselt suhelda selliste süsteemsete ravimitega nagu süsteemsed beetablokaatorid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid (verapamiil, diltiaseem), amiodaroon, mis võivad suurendada kardiovaskulaarse NPR tekke riski. Selliste kombinatsioonide korral on vaja kontrollida pulssi ja EKG-d (PQ-intervall).

Veel üks näide farmakodünaamilisest koostoimest: atsetasolamiidi kasutamine koos südameglükosiidi digoksiiniga. Süsteemselt kasutatav atsetasolamiid võib põhjustada hüpokaleemiat, suurendades glükosiidide mürgistuse riski, kui seda kasutatakse koos digoksiiniga südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsientidel.

Põhireeglid, mis võimaldavad arstil vältida soovimatut ravimite koostoimet glaukoomi ja südame-veresoonkonna haigustega kombineeritud patsientidel:

• mitmete ravimite väljakirjutamisel on vaja tutvuda uimastite kasutamise juhiste jaotisega “Koostoimed”, arvestades seda teavet ravimi valimisel. Uimastite koostoimete kohta teabe otsimise hõlbustamiseks võite kasutada spetsiaalselt loodud arvutiprogramme (mõned neist on Internetis vabalt saadaval ja veebis töötavad, näiteks veebisaidil www. Drugs. Com), kuhu saate sisestada narkootikume, mis plaanitakse määrata patsient ja programm "annab välja" võimalikud soovimatud koostoimed. Vajadusel saate koos terapeudi või kardioloogiga läbi viia samaaegse farmakoteraapia korrigeerimise;
• Ravimi valimisel peab arst arvestama juba südame-veresoonkonna haiguste jaoks välja kirjutatud ravimitega;
• sunnitud polüfarmaatsia keerukatel juhtudel ja soovimatute koostoimete suure riski korral - pöörduge patsiendi poole kliinilise farmakoloogiga (kui see on meditsiiniasutuses saadaval);
• kasutada tervishoiuministeeriumi välja töötatud spetsiaalseid teabeallikaid või arvutiprogramme ravimitevahelise koostoime ennustamiseks ja hakkab peagi toimima elektroonilise haigusloo raames.

Järeldus

Nii et põhilised reeglid glaukoomiga patsientide ravimisel koos südame-veresoonkonna haigustega on järgmised.

1. Glaukoomivastaste ravimite süsteemse toime ennetamine seoses südame-veresoonkonna süsteemiga ja CVD kulgemisega peaks koosnema absoluutsete vastunäidustuste aktiivsest väljaselgitamisest (terapeudi, kardioloogi osalusel), enne glaukoomivastaste ravimite määramise otsustamist patsiendi nõustamisel koos patoloogiate kombinatsiooni terapeudi või kardioloogiga, kellel on suhtelised vastunäidustused, piimanäärmete kanalite digitaalse blokeerimise meetodi rakendamine pärast glaukoomivastaste ravimite intraokulaarset kasutamist.
2. CVD raviks kasutatavate ravimite negatiivse mõju ennetamine silmasisesele rõhule ja glaukoomi kulgemisele peaks seisnema antihüpertensiivsete ja anginavastaste ravimite annustamisskeemi kohandamises, et vältida vererõhu langust öösel (kasutades Holteri vererõhu jälgimist), ROP-i mõõtmist enne ravi või suurendamist orgaaniliste nitraatide annused.
3. Oftalmiliste beeta-adrenoblokaatorite ja alfa2-adrenergiliste agonistide (brimonidiin) valimisel negatiivsete kronoosidega (südame löögisageduse langus), muude (müokardi kontraktiilsuse langus), dromotroopiliste (südame sisemise juhtivuse pärssimise) mõjude raviks CVD ravimisel on vaja arvestada ravimitevahelist koostoimet. Oftalmiliste beetablokaatorite ja brinsolamiidi kasutamisel tuleb arvestada nende koostoimet CYP 2 D 6 (antidepressandid) ja CYP 3 A 4 (seenevastased ained, makroliidid) inhibiitoritega. Lisaks tuleb glaukoomiga patsiendi süsteemse atseetamilamiidi kasutamisel meeles pidada hüpokaleemia tekkimise võimalust ja suurenenud glükosiidimürgituse riski, kui patsient võtab digoksiini..

Kirjandus / Kasutatud kirjandus

1. Shalnova S.A., Konradi A.O., Karpov Yu.A., Kontsevaya A.V., Deev A.D., Kapustina A.V., Khudyakov M.B., Shlyakhto E.V., Boytsov S.AND. Uuringus “Kardiovaskulaarsete haiguste epidemioloogia erinevates Venemaa piirkondades” osalevate Venemaa Föderatsiooni 12 piirkonna südame-veresoonkonna haigustesse suremuse analüüs. Vene ajakiri kardioloogiast 2012; 5 (97): 6–11. [Shalnova A., Konradi A.O., Karpov Yu.A., Kontsevaya A.V., Deyev A.D., Kapustina A.V., Khudyakov M.B., Shlyakhto E.V., Boytsov S.A. Venemaa Föderatsiooni 12 regiooni südame-veresoonkonna haiguste analüüs, mis sisaldus uuringus “Erinevate Venemaa piirkondade südame-veresoonkonna haiguste epidemioloogia”. Vene ajakiri 2012; 5 (97): 6–11. (Vene keeles).
2. Belenkov J. N., Oganov R.G. Kardioloogia. Riiklik juhtkond. Moskva: Geotar-Media; 848 s [Belenkov Yu. N., Oganov R. G. Kardiologiya. Natsional noe rukovodstvo. [Kardioloogia. Riiklik juhend.] M.: GeotarMedia: 2012; 848 lk. (Vene keeles).
3. Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Schuko A.G. Riiklik glaukoomijuhend (juhend) ambulatooriumidele. Moskva, kapitaliäri, 2008; 136 c. [Egorov E A., Astahovi ju. S., Shchuko A. G. Natsional 'noe rukovodstvo po glaukome dlya poliklinicheskikh vrachei [Riiklik glaukoomi juhend kliinikute arstidele]. Moskva; Kapitaliäri, 2008; 136 (vene keeles)].
4. Saxena, Prakash J., Gupta S. Glaukoomi farmakoteraapia.

India ajakiri farmakoloogiast 2002; 34: 71–85.